江東亮／健保論人計酬 台灣準備好了嗎？

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2014/08/12
【聯合報╱江東亮】
採用論量計酬，醫療世界將沒有明天。這是1933年美國醫療費用委員會提出的警告，也是Alain C. Enthoven教授剛踏入健康政策領域時聽到的結論。

Enthoven教授，1930年生於美國。他在26歲時獲得麻省理工學院經濟學博士，即進入國防部工作，並且一路升官至副國務卿。1969年，他離開國防部到民間工作，四年之後史丹佛大學聘他為專任教授迄今。

1972年，Enthoven當選美國醫學研究院院士，在一次學術會議上，有幸遇到「健康維護組織之父」Paul Ellwood Jr.，開始他倡議管理式競爭（managed competition）的人生。

傳統上，醫療世界有四個主要特色：醫師以單獨執業為主，病人自由選擇醫師，醫師自由開立處方，以及採事後論量計酬。因此，傳統健康保險的主要功能在於收錢及付錢，而非管理醫師或病人。

健康維護組織（health maintenance organization，簡稱HMO），則建立在論人計酬的預付基礎上，管理一群特定醫師，於合約期間內，向一群特定被保險人，提供綜合醫療服務。因此，是HMO而非被保險人，承擔可能發生的保險財務風險。

管理式競爭 改善品質

管理式競爭，則是利用個體經濟學原理，鼓勵健康保險追求改善醫療品質、降低醫療成本，以及提高病人滿意度，達到「錢花在刀口上」的策略。

根據Enthoven教授說明，HMO因為具有避免財務風險的動機，以及管理醫師及病人的技術，成為與傳統健康保險的最佳競爭對手。然而，為了增進公平與效率，操作上雇主或其他主辦單位仍應事先挑出「合乎條件」的健康保險方案，包括HMO計畫，以供被保險人選擇。

Enthoven教授終其一身提倡管理式競爭，曾發表許多著名的論文及專書，也經常參加醫療改革及立法。但遺憾的是，美國的HMO人口從1970年初的2%，激增到2000年接近30%之後，現在慢慢又掉回20%左右。

今天，Enthoven教授已84歲了。但他仍然相信：提供整合式醫療保健服務的HMO才是王道，而採用論量計酬的世界則無法永續經營，至於美國失敗的原因，除醫師公會的杯葛外，主要是大部分雇主並不關心員工是否選擇錢花在刀口的健康保險方案。

健保論量計酬 傷資源

台灣的醫療世界，一向以事後論量計酬為主，全民健保開辦後亦然，而社會對論量計酬的弊病，包括浪費資源醫療、傷害醫療品質以及生活醫療化的現象，也越來越難忍受。為了健保的永續經營，我們需要推動論人計酬制度嗎？

楊志良教授和我，大概是台灣最早提倡論人計酬制度的學者。1978年，恩師陳拱北教授為了發展社區醫學及解決鄉村醫療問題，在台北縣貢寮鄉澳底社區籌設醫療保健示範站（簡稱保健站）。兩年後，我們著手進行評估，並且在分析保健站的營運成本之後，指出澳底社區有能力經營自給自足的保健站，並且建議研究引入HMO預付制度的可行性。

這二次提倡HMO制度，是規畫全民健保時。在全民健保規畫報告上，我們建議：「應該推動多元醫療保健服務組織的發展……不宜忽視鼓勵醫療市場的自由競爭……尤宜參酌國外經驗，在特定情況下，HMO提供低成本、高效率與高品質的醫療服務組織，值得我國參考。」

1996年，為了做好推動論人計酬制度的準備，楊教授募了一點旅費，送張睿詒教授參加國際醫療經濟學會成立大會，學習風險校正有關的理論與技術。回國之後，張教授研究團隊不但以中文發表風險校正論人計酬理論，並進行開發本土的風險校正技術。

同年秋天，行政院為研議全民健保法落日條款，設置實務諮詢小組。忝為小組成員之一，我正式提出新健康保險市場的構想，並建議以HMO為優先可選擇方案。行政院隨即交由中華經濟研究所分析，並曾兩度將新健保市場相關條文草案送立法院審議，但卻都無疾而終。

三年試辦 傳出好消息

2000年，新政府上台後，馬上成立全民健保體檢小組，接著又設置二代全民健保規畫小組，雖然也曾提出購買健康的理想，但因忙於應付財務短絀的燃眉之急，而無法取得明顯進展，直到楊教授當上署長，才通過二代健保法，增加實施論人計酬的條文，健保局亦於2011年實施「全民健康保險論人計酬試辦計畫」，目前共七個團隊參加。

Enthoven教授在回顧美國推動HMO制度的困難時，曾列出長長的清單，不過他說：追根究柢，人們還沒做好準備！

今年夏天，三年的論人計酬試辦計畫即將結束。雖然在之前的幾次研討會上，似乎傳出不少好消息，但是正式評估報告目前仍在準備中。台灣的試辦計畫能成功嗎？請大家拭目以待！

（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）

[chouhj543]

將財務風險轉嫁給醫界 （窮）

一切都是為了省錢而已 (挖鼻孔)

[cwhung]

國外推行良好的政策
在鬼島
從來沒有一項成功過
而且是
優點都沒學到
缺點都沒漏掉

這就是蛋頭學者
對鬼島的貢獻

[Thanatos]

今年夏天，三年的論人計酬試辦計畫即將結束。雖然在之前的幾次研討會上，似乎傳出不少好消息，但是正式評估報告目前仍在準備中。台灣的試辦計畫能成功嗎？請大家拭目以待！

（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）

什麼好消息? （窮）

[lupin]

今年夏天，三年的論人計酬試辦計畫即將結束。雖然在之前的幾次研討會上，似乎傳出不少好消息，但是正式評估報告目前仍在準備中。台灣的試辦計畫能成功嗎？請大家拭目以待！

（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）

什麼好消息? （窮）

好消息就是台灣醫師可被凹的底線仍未達到

[cchic]

今年夏天，三年的論人計酬試辦計畫即將結束。雖然在之前的幾次研討會上，似乎傳出不少好消息，但是正式評估報告目前仍在準備中。台灣的試辦計畫能成功嗎？請大家拭目以待！

（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）

什麼好消息? （窮）

好消息就是繼續砍醫師救健保！

[newshine]

TNND

全世界只有台灣是複合制度的

說啥台灣是論量記酬
騙人的啦

台灣有論件計酬
有論病記酬

最後還要一個總額當做總管制

哪來的論量計酬啊


睜眼說瞎話
真的是公衛人的厲害的地方
(怒火中燒) (怒火中燒) (怒火中燒)


推了論人
以上所講的這些還是都存在
只是不只有總額
還超過的部分
從醫療機構的口袋中掏出來付給民眾
這才是台灣的論人計酬的真實面貌
(打小人) (打小人) (打小人)


標題應該是
健保論人計酬
台灣醫師你準備倒了沒
(失魂) (失魂) (失魂)

[Thanatos]

TNND

標題應該是
健保論人計酬
台灣醫師你準備倒了沒
(失魂) (失魂) (失魂)

Exactly

[cpl116]

小的一直有個疑問 既然有總額了 就讓醫界自己去搞 為何那麼好心想這麼多制度來幫醫生啊

[gary]

請趕快全面實行DRGs及HMO制度
以加速醫療制度的重建

[lupin]

小的一直有個疑問 既然有總額了 就讓醫界自己去搞 為何那麼好心想這麼多制度來幫醫生啊

訂正： 這些制度是用來綁醫師，不是幫醫師

[fatorange]

http://mag.udn.com/mag/life/storypage.j ... _ID=529139

2014/08/12
【聯合報╱江東亮】
傳統上，醫療世界有四個主要特色：醫師以單獨執業為主，病人自由選擇醫師，醫師自由開立處方，以及採事後論量計酬。因此，傳統健康保險的主要功能在於收錢及付錢，而非管理醫師或病人。
.....

今天，Enthoven教授已84歲了。但他仍然相信：提供整合式醫療保健服務的HMO才是王道，而採用論量計酬的世界則無法永續經營，至於美國失敗的原因，除醫師公會的杯葛外，主要是大部分雇主並不關心員工是否選擇錢花在刀口的健康保險方案。

....
（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）

奇怪了! 所謂"傳統上" 不就表示幾千年來就是這樣嗎? 幾千年這種醫療體系從未聽說有崩潰過(倒是聽說過公醫制一直都在崩解的邊緣) 為什麼會推論出"採用論量計酬的世界無法永續經營"呢?
正常人的邏輯不是應該推論出相反的結論吧?! 應該是"採用論量計酬才能永續經營 採用管理式經營很快就會瀕臨崩解邊緣." 這些公衛蛋頭學者的邏輯為什麼都跟正常人不同呢?

[linvoren]

我在想如果將全國大學的教授薪資也成立總額，不準漲學費，不管物價波動，還成立點數折扣制，這樣我們的高等教育會不會更進步，更能符合楊教授的理想國

[Einstein]

好制度，趕快全面實施DRGs+論人計酬─抽菸喝酒吃檳榔以及多慢性病的民眾記得劃分給公立醫院 (壓力) (壓力) (壓力)

[truelovecoco]

請趕快全面實行DRGs及HMO制度
以加速醫療制度的重建

完全同意
沒有世界末日就不會團結

[yangzetyj]

天下沒有白吃的午餐
白吃白嫖的制度
有一天終於會自然崩潰的

只要我們這些醫界娼妓夠賤就不會
目前看來 賤沒有底線

[a4610]

在美國最多就30%加入是有多好?
Enthoven教授已84歲了。但他仍然相信：提供整合式醫療保健服務的HMO才是王道，而採用論量計酬的世界則無法永續經營-----他相信 又怎樣? 看法跟他不同的教授更多吧 其他P不是P?只是P?
美國失敗的原因，主要是大部分雇主並不關心員工是否選擇錢花在刀口的健康保險方案。--台灣顧主就會關心?連退休金都1堆沒按規定提撥了 還要肖想其他 (爽) (爽) (爽)

[cwhung]

你去問公衛系的學生
他們的老師第一堂課
跟學生說甚麼

我聽到的是:
"我們讀公衛系的
畢業後, 就是要管理醫療的" (打小人) (怒火中燒)

[cshwww]

只要台灣再發生一次如921全國性的大災難
醫療體系多麼脆弱不堪一擊的真相便會顯露無遺
到時候
這些一級戰犯的身分便會徹底暴露
請不要落跑
留下來接受公平的審判吧...

[auricle]

江冬輛表示 : 我有經費領就好了, 搞死人又不用負責 !

[肉咖]

TNND
全世界只有台灣是複合制度的
說啥台灣是論量記酬
騙人的啦

台灣有論件計酬
有論病記酬

最後還要一個總額當做總管制

哪來的論量計酬啊

睜眼說瞎話
真的是公衛人的厲害的地方
(怒火中燒) (怒火中燒) (怒火中燒)

[yangzetyj]

只要台灣再發生一次如921全國性的大災難
醫療體系多麼脆弱不堪一擊的真相便會顯露無遺
到時候
這些一級戰犯的身分便會徹底暴露
請不要落跑
留下來接受公平的審判吧...

100%推到醫界身上
在罵一次醫界
台灣醫界論述能力實在太差
應該在醫學院開這課

[mowball]

美國的HMO人口從1970年初的2%，激增到2000年接近30%之後，現在慢慢又掉回20%左右。

今天，Enthoven教授已84歲了。但他仍然相信：提供整合式醫療保健服務的HMO才是王道，而採用論量計酬的世界則無法永續經營


慢慢萎縮的HMO才是王道???
醫師抵制
越來越小要如何永續經營 (打小人)

[cshwww]

採用論量計酬，醫療世界將沒有明天。這是1933年美國醫療費用委員會提出的警告，也是Alain C. Enthoven教授剛踏入健康政策領域時聽到的結論。

Enthoven教授，1930年生於美國。他在26歲時獲得麻省理工學院經濟學博士，即進入國防部工作，並且一路升官至副國務卿。1969年，他離開國防部到民間工作，四年之後史丹佛大學聘他為專任教授迄今...(恕刪)

學術界不乏抱持著一個理想
一輩子食古不化的老學究

這種人說穿了
要是想法偏差了
頂多影響自己的一生
並不會危害太多其他人

可怕的是
有人抱著81年前的理論
毫不懷疑地拿到下個世紀來用
而且是不經思考不擇手段地
要改造一個國家的醫療環境
這樣的做法是全民之禍
還是全民之福

因為執政者的全力相挺
我們只能也只好
繼續看下去... (眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪)

[k4210]

採用論量計酬，醫療世界將沒有明天。這是1933年美國醫療費用委員會提出的警告，也是Alain C. Enthoven教授剛踏入健康政策領域時聽到的結論。

Enthoven教授，1930年生於美國。他在26歲時獲得麻省理工學院經濟學博士，即進入國防部工作，並且一路升官至副國務卿。1969年，他離開國防部到民間工作，四年之後史丹佛大學聘他為專任教授迄今...(恕刪)

學術界不乏抱持著一個理想
一輩子食古不化的老學究

這種人說穿了
要是想法偏差了
頂多影響自己的一生
並不會危害太多其他人

可怕的是
有人抱著81年前的理論
毫不懷疑地拿到下個世紀來用
而且是不經思考不擇手段地
要改造一個國家的醫療環境
這樣的做法是全民之禍
還是全民之福

因為執政者的全力相挺
我們只能也只好
繼續看下去... (眼汪汪) (眼汪汪) (眼汪汪)

是的，加上這種人往往自我感覺良好，權力的傲慢一覽無遺。
上個世紀60年代中國共產黨已經表演過一次了，現在呆丸再來搞一次
，果真應驗了那句話：「人類能從歷史中學到的唯一教訓，就是
人類從未在歷史中學到教訓。」

[yoshi100]

加油，一定要實施。
反正會崩盤都是醫生的錯。都是醫院和醫師貪婪。

[rich]

好消息是:

請大家趕快去醫師公會全聯會的網站報名參加103年level II 長照課程
(連中醫牙醫都開放上課 全省視訊已經500多人報名)
現在要搶食另一塊大餅 !!

[cshwww]

昨天和一位國立大學的教授聊天
他說
若他的學生引用10年以上的論文
一定要跟他報告為何用這麼久之前的
我跟他提到
台灣未來的醫療系統是根據80年前的建議而設計的
他感到相當不可思議...

[auricle]

雜牌零件拼裝車倉促上路 , 出了事死了人就找開車司機負責 ,與拼裝業者無關 !

[newshine]

昨天和一位國立大學的教授聊天
他說
若他的學生引用10年以上的論文
一定要跟他報告為何用這麼久之前的
我跟他提到
台灣未來的醫療系統是根據80年前的建議而設計的
他感到相當不可思議...

還好啦
中華民國政府的設計是100多年前孫中山先生的主張啊
(三八萌) (三八萌)