"衛星醫療"完整篇

[tsgh4730]

"衛星醫療"的概念
十幾年前;原本有機緣要到台東;催生出"衛星醫療"的實際模式;當時台東還是個醫療生態相當單純的處女地;執行起來較容易.但因需回鄉服務.計劃也無疾而終.但此慨念歷久彌新,尤其在十年後的今天;更能突顯它的重要性.試著以文字闡述它的基本概念;希望對台灣的醫療有所幫助!
現有的醫療體制有四大階層;醫學中心;區域醫院;地區醫院及基層院所.當然每一階層都有他的醫療任務跟功能.但以現行的總額管制做法,讓醫療型態慢慢出現扭曲現象.
先談的一部份是地區醫院與基層診所的協調與合併;這就是"衛星醫療"的初步概念,這個概念將影響台灣醫療的未來....
現行的地區醫院因健保財政分配不均;導致生存困難,我想上位者一定都知道;只是有心無力,況且主事者都是醫學中心服務;根本不了解基層面臨的問題.要知道這區段的醫療服務網才是民眾最貼切也最需要的.
以現有的中小型地區醫院的服務量為200 ~ 400張病床,門診每日人次量為1000 ~ 2000,那他的醫師需求量約在30 ~50(主治醫師);但若礙於現有健保總額的規範下;醫院會壓縮人力節省成本.相對的這些醫師人力一定流竄.有經驗的自立門戶;沒經驗的流竄受聘.最悲慘的是流浪到中國他鄉服務.(政府一定要重視這問題,我們多年培育的精英;慢慢的奉送給人;可惜!)
在現有的自由經濟體制下;每位醫師都有他自立門戶的自由選擇與決定.所以會出現診所街及醫院的緊急救護網重疊的現象.當然每個地區的就醫比例不同;大概在當地人口的 2% ~5%左右;若當地為10萬人口計算;腹地內有兩家地區醫院時;那會有2000 ~ 3000/(每日) 的流動民眾在基層接受醫療服務.相對的;如果當區的基層服務量為1000時;每位基層的醫師最大平均服務量為 70~ 100,那當區的最佳基層醫師服務量為10 ~15人.診所毫無有效管理的結果是稀釋效應(因為就醫率不會與診所成長率等量成長);當然也會因醫師各人魅力及能力;造成有些診所經營不善,打洋收工的現象.當政者千萬不能冷眼旁觀;偏視為自由競爭的結果.反觀那是一種人才的浪費.因為有些醫師會做研究守病房;不一定都適合在第一線跟病人面對面接觸.若上位者有體會出資源的最大運用原理,那就要輔導協調地區醫院與診所成立"衛星醫療"模式.
衛星醫療的最大精神是在於資源共同及醫療為全民所共享.其施行的原則為區域劃分及責任認養制.最近健保二法無法順利通過;在第一線醫療人員的眼裡,實在是無悲也無喜,因為歷年來健保實施後最重要的三大主軸並沒好好地在二法上修訂.它的推演繞著核心討論支末問題,法案內容仍在保險人繳費基率與醫事單位的嚴刑峻罰....等.對整體健保實在無法畢其功於一役.
健保真正需要修法導正的不是只有這層面.應該是要把第一代執行下來最迫確需要改善的立法.讓健保永續經營;達到三贏的局面.一再的調整費率是無法真正改善健保的本質.但有人一定會說先渡過十年再說.但回想一下,;過去的十年不是也秉持一樣的態度嗎?現在立法籌錢,那十年後;台灣老年人口劇增.到時又要批判為何當時如此草率立法了.上位者及各位立法諸公們一定都知道:"一個觀念造就一個局面".
醫界一再的提出呼籲;第一代健保執行上最大的障礙就是沒有立法界定健保是為"國家社會福利"或"醫療保險制度"?若政府明確告訴人民;那是醫療保險制度;那試問為何要設立如此龐大的公務體系健保局.但若它為公務機關;那全國的醫事人員也為執行公務之必然成員,種種不合邏輯的現象都發生在現在執行的健保作業.若政府只是當的資源整合的和事佬;那一般民眾及各企業單位就有權參與整體發展的方向;或考量BOT模式讓它生存下去.但現在的政府把執行層次拉高;根本是偏"國家社會福利"的做法.方向是沒有錯;但政府要告訴人民,國家支持這個健保制度.也要立法依比例提撥健保社福基金.但問題來了,"錢"要從哪裡來?既然國家沒錢做大餅.那要讓健保活存下來.勢必要走"轉診制度"這條路.上位者都知道這道理;但就是不敢觸碰這議題.因為在短期內一定會直接衝擊各大醫院的門診收入.
任何一位醫事人員絕對沒人會反對這政策;但政策最大受害者是醫院財團,希望與之溝通分享共勉的是,健保醫療在台灣已是不可逆轉的制度,但它有良善的本質;現在欠缺的是"無我"的支持.不然這把火炬還是會熄滅的.無私的讓它實現,讓它成為你我心中完美的全民健保.
若有前瞻性的醫務管理前輩一定察覺這趨勢;而開始研究"衛星醫療"的執行方向.
衛星醫療的最大精神是在於資源共同及醫療為全民所共享.其施行的原則為區域劃分及責任認養制.把醫療做最大運用原理,輔導協調各級醫院與基層診所成立"衛星醫療"模式.簡單的說就是各級醫院有它歸屬認養的機制,在財務上是各自獨立;但醫療法規上是有所歸屬的.
醫院監督歸屬之院所完成再教育之任務,基層院所務必達成檢傷分類的之判斷及妥善轉診之任務.當然屆時基層診所的設立就必需要具有足夠的臨床經驗;不是像現今的基層生態"自生自滅".當然基層也必需在臨床工作上參與歸屬醫院的安排與支援;達到協同合作的默契.(在衛星醫療的建構下;爭議多時的醫藥調劑權也可妥善解決;藥師可由歸屬醫院統籌派遣及再教育.)
越上級的醫院仍以教學重症治療為主要任務,它的人力安排當然可含括衛星醫療的人力編制.當然有人會提問那醫院的支援醫師可在院區旁開設診所嗎?在衛星醫療的精髓上當然可以;但在醫療責任上必需獨立自主,尤其是財務責任.換句話說;病人到基層上如有任何過當的處置與藥劑使用;該醫師須負完全責任;反觀現今的醫院醫療或許在醫療費上沒有太多的把關.無形中造成浪費.
"落實轉診"或許會讓民眾一個先入為主的想法就是:限制民眾就醫,但在醫療立場上是要教育民眾懂得就醫程序.以後民眾更能享受到更精緻便捷的醫療服務.難道民眾可接受一再提高健保的保費嗎?
而大醫院財團一定會反彈;因為門診收入銳減,那會"虧很大".但若醫院懂得把醫院管理結合飯店管理,讓住院品質更優質化;從"以人為本"的附加價值上補強;一定能開創新局的.
不管健保提出任何的基率方案;一定會有很大民怨,這點一定要懂得使用貼近民意的庶民語言表達.健保二法的修訂一定要以"使用者付費"原則,告訴民眾"若沒使用健保保費更低",我想民怨一定降低很多.
所以要針對調整收費匯率上修法加上"就醫費用基點參數",執行重點是一般民眾就醫後其使用之醫療費用將會被參數化並將乘上繳交健保費;住院費用亦同;這樣下來民眾自然會注意自己門診使用的費用及次數;當然收入小康家庭自然在門診時會表明自身經濟能力;相對的會提醒醫師每回檢查及醫療過程是否必要,因為那將影響他們未來半年要繳交的健保費(建議半年調整一次個人健保費率),醫療主事者一定要體認到台灣民眾看病習慣"逛醫院;要比對不同醫師的解釋與說法"間接影響健保醫療浪費;只要說到要提高個人保費時;每個人比健保局還認真去追蹤使用金額;同時就會監督醫療單位有無浮報現象,相同的檢查病人反將要求不做;沒必要之住院及檢查手術也將大幅下降.
有些醫務人員也提出"儲值卡"模式,個人認為它會掉落至先付費後買單的遺憾,病人還是不會在意您花健保多少!他也無法達到健保使用監督責任.更會落入健保是為有錢人辦的保險批評.政策應要朝”先看病後會加收保費”的觀念.
有人一定會質問若為低收入者又要花龐大醫藥費者,這部份就是要國家編列社會福利預算的用意.
未來兩岸的醫療勢必會同步,大陸也一定會以台灣健保做為借鏡.但它現在還在"醫改"階段,若再給台灣一次機會;我想大家一定認同開始起步時應從地區醫院切入同步地往上至區域;教學及往下至基層院所的衛星醫療開展健全的健保模式.

[joelin]

? 門前診所 (for 轉診)