給內科住院醫師的學習備忘錄
發表於 : 週四 11月 11, 2010 5:07 pm
最近帶住院醫師有很深的挫折！
這是花了一個下午整理的一些想法，可能對某些人而言是老掉牙的八股；也可能某些人會批評現在的醫療
環境變了，這些想法還適不適用。anyway，一個方法的好壞不能單以未必總是得到好的對待做為判準。
對我而言，如果喪失了對這些一直奉為圭臬的準則的倚賴，那麼面對這樣惡劣的醫療環境，我還能更倚賴
什麼？
且以老子之言，自我勉勵。
聖人無常心，以百姓心為心。
善者吾善之；不善者吾亦善之；德善。
信者吾信之；不信者吾亦信之；德信。
聖人在天下，歙（ㄒㄧˋ：收斂）歙焉，為天下，渾其心，百姓皆注其耳目，聖人皆孩之。
我還記得十幾年前，大三臨床診斷學下午的課堂上，授課老師在黑板上以粉筆寫下Complaint Organ
Mechanism Etiology等幾個大字，然後轉過身來開始向我們解釋這幾個字的意涵。
主訴永遠是我們approach 一個病人時最重要的資訊之一，病人會來找你一定是身體出了什麼問題、有什
麼不舒服想解決，醫師最重要的工作之一就是幫病人解決這個問題，而正確的診斷只是正確處理這個問題
的必要條件之一。你幫病人做了正確診斷充其量只能替自己帶來成就感，如果你無法或者忘了解決病人的
問題，病人未必會感謝你，因為他的問題並沒有得到解決！
那位老師是謝博生教授!
姑且不論大家對PGY制度的看法如何，謝教授那個年代的台大內科教授替台大內科留下了許多寶貴的資
產，當中的一項就是診斷的臨床思考邏輯(thinking process)，我有幸在那個環境中完成教育訓練，這幾
年下來也累積了一點點心得，一直以為這些都應該是內科住院醫師的common sense，但是這一年多以
來帶住院醫師的感覺卻是，有些年輕醫師們不是很清楚究竟該如何approach病人，既然我顯然不可能在
可見的未來帶過所有住院醫師，也雖然自知是野人獻曝，但還是希望能把這些經驗化成文字，期待能幫到
需要幫助的住院醫師，如果能因此收到拋磚引玉的效果而引起些迴響或討論，那就是額外的驚喜和收穫
了。
回到謝教授四字箴言的第一個字，主訴！
既然主訴是病人來找我們，對我們有所期待的主要原因，病人的主訴值得我們以嚴肅的態度去面對，而絕
大部分臨床診斷學的流派也都告訴我們要以主訴為出發點去approach病患：謝教授的COME是其中之
一，Problem oriented medical diagnosis 一書也是，Harrison最前面幾個chapters也都在論述各種病
人常見symptoms的鑑別診斷和approach的方式。
事實上，我們的診斷過程從得知病人主訴和性別、年齡等基本資料時就已經開始。當然，我們必須先藉由
閱讀或聽課來擁有一些背景知識，即某個症狀可能由哪些疾病造成，同一類的症狀由各個不同疾病導致
時，症狀的表現有何異同，並且要知道各個疾病除了造成病患主訴的這個症狀之外，還可能造成哪些相關
症狀。然後不斷反芻著，哪些症狀能由哪些疾病造成以及哪些疾病可能造成哪些症狀，並在心中勾勒出不
同疾病與不同症狀交織成的picture！
若再配合對於疾病機轉以及流行病學盛行率的熟悉，可以理解前輩們常耳提面命說的「良好的病史問診和
理學檢查可以診斷百分之八十的疾病」，這句話其實一點也不假！
從主訴開始有人會接著collect病人更detail的基本資料，如：過去病史、用藥史、過敏史、開刀史、接
觸/暴露史、旅遊史、寵物史、職業/工作史、居家/環境/家族史…等。
也有人為了串連主訴的連續性，並且為了讓病人有「我們很注重他的問題」的感受，會緊接著從主訴開始
去釐清病患主訴的各項特徵，這些特徵我們可以進一步歸納成幾個大方向：
一是和時間相關的，例如onset的型態是sudden/abrupt、acute、subacute還是chronic；每次發作的
duration的長短；如果是間歇性發作的，發作的間隔如何，以及隨著時間進展病情變化的時序性…等。
二是和地方有關的，例如症狀存在的location（不是每一種主訴都有）；症狀會不會radiation到其他地
方…等。
三是關於症狀本身特性的釐清，例如症狀的強度(還需注意有無具體量化的標準)以及症狀的特性…等。疼
痛這個主訴大概是最恰當的例子，疼痛的強度(1-10 pain score，1程度最低、10程度最高)，疼痛的特
質，尖銳鮮明的還是曖昧含混的，刀割、灼熱、被電電到一樣的..等都是要一一釐清的。
四是有無特殊的誘發因子，緩解甚至解除因子。
五是有無伴隨症狀，例如病人主訴發燒，依據我們進一步釐清的結果，我們會依據可能的臆測診斷進一步
詢問如：有無呼吸道症狀，或有無盜汗、體重減輕等伴隨症狀。
這邊要再提醒一點，病人可能還沒坐下來就一股腦唸了七、八個complaints，但別忘了我們做診斷有一
個基本假設是，盡量用一個診斷去解釋病人的所有表現。因為病人若因為某個症狀來看你，在所有可能造
成這些症狀的疾病當中，若得A病的機會是百分之一，得B病的機會也是百分之一，那他同時得兩個病的
機會就是萬分之一，機率小到可以忽略。
所以病人如果有許多問題，我們務必請他想一想，哪一個才是他最困擾的問題，我們便把那個當成是主訴
(chief complaint)，再從這裡開始approach。
萬一，病人實在不知道哪個症狀最困擾呢，也沒關係，我們先選定其中一個開始approach，如果診斷過
程中我們的臆測診斷可以完美解釋所有症狀，大概可以把其他症狀歸到伴隨症狀；如果不行，要很小心，
可能病人有一個以上的疾病，要再以還沒被解釋到的症狀開始，進行另外一輪的POMR。
可能造成某症狀的疾病幾乎都不只一種，而病人真正得到的疾病卻常常只有一個，所以臨床診斷的過程簡
單講，就是一個收集臨床資訊以利我們排除或臆測某些診斷的過程。
真正有效率的臨床診斷過程應該是隨著我們所收集資料的增加而減少可能的診斷，應該像一個倒金字塔一
樣隨著臨床資訊的增加和診斷步驟的前進，篩除的診斷越來越多留在網中的臆測診斷越來越少。
亂槍打鳥型的診斷進程則常常剛好相反，漫無章法的問診，胡亂開立的檢查，收集越多資訊可能的診斷卻
越多，每個都有可能每個又都無法排除或確定，我個人戲稱這種情形叫「開花」，意指隨著診斷進行可能
的診斷卻越來越多或越來越迷茫！
所以我們會希望詳實的病史問診就已經足以幫我們把可能的診斷篩檢到幾種，以提供我們在接續的理學檢
查當中，除了常規必做的檢查之外，進一步聚焦於可能疾病在理學檢查中可能發現的特殊表現，正向發現
也好、反向發現也罷，若有助於排除或確定診斷便都是重要的發現，應記錄起來。
通常，到了這個階段我們心中的”嫌疑”診斷應該不多，進一步安排實驗室或者影像學檢查前，一定要本
於我們的臆測診斷！安排檢查的目的可能是進一步確認診斷，也可能是協助判斷疾病嚴重程度，在安排檢
查前，特別是剛入門的住院醫師，應該嚴格要求自己，務必先思考下列問題：
1安排這個檢查的目的是什麼？
2自己能否預期看到怎樣的發現？
3安排這項檢查病人要承擔什麼風險，能得到什麼好處，風險與好處是否相當？
要提醒大家的是，既然安排了檢查，就一定要養成追檢查報告的習慣，排了檢查卻忘了自己曾排了這項檢
查，萬一這個檢查的結果又是異常的，可能就會發生很不好的事情，絕對要盡量避免。
另外，排了一項檢查卻又忘了這項檢查可能也表示這項檢查並沒有重要到非排不可的程度，因為在做出診
斷治療的決策時，如果需要參考這項檢查的結果，理論上應該就不會被遺忘！
還有，對於醫師而言，所謂”追”檢查結果絕不止於得到那個數字或那個影像。
對我們而言，最重要的永遠是判讀而不只是報告或數據。安排檢查的人是你，你擁有最多病人的臨床資
訊，你是那個最後決定某個檢查的某個結果或數據代表什麼臨床意義的人！
判讀的意義指的當然就是決定某項檢查結果有什麼、有多少臨床意義的詮釋。如前所述，這個臨床意義可
以是對於某個臆測診斷的支持或否定，也可以是某個疾病程度嚴重與否的判斷，而進一步可以推得疾病治
療進展的好壞與否！
最後，也最重要的是彙整所有資訊，做出可能的診斷並且判斷嚴重程度。
依據這個診斷以及嚴重度，統合病人以及家屬的社經狀態、知識教育程度，醫院的設備以及醫療團隊的知
識、技術能力，各種可能可以利用的資源，擬定optimal的治療計畫，而這個治療計畫最重要的目標之一
當然就是解決病人來找我們想要解決的問題。
我們必須對於各種可能的治療計畫都有一定程度的了解，當然對於某些複雜的或者嚴重的病情，跨團隊合
作治療常是必要的，團隊合作牽涉到不同的議題大概無法在本文繼續論述。
此外，我們也應該盡量了解一個治療具體實施的過程如何，執行人員用什麼工具、如何執行，以便隨現實
狀況調整以利我們採取有最大效益的方式治療病人。大家必須了解不是開了醫囑病患就能得到有效的治
療，這部分醫師務必常和護理人員充分溝通！
例如，開立某項以留置灌腸(retention enema)為治療手段的藥物時，至少應該同時了解病人是否有
incontinence的情形以及該項藥物是否有對應溶劑易於溶解，這些都會對療效有一定影響。
在這邊還要建議剛入門的人，要求自己做完診斷後盡可能設法找出所有有文獻依據的可能治療手段，逐一
檢視各個治療手段的risk/benefits，然後決定哪些要當初始治療手段，哪些要當備份治療手段，哪些要當
終極救援手段。
治療計畫擬定後，還需要注意的是定期追蹤病患的進展！主訴、理學檢查、實驗室或影像學檢查當然都可
以是追蹤的標的，治療本身有無產生併發症也是追蹤的重點。
病情若未如預期進步，是診斷方向有誤還是治療方式不夠理想。若是診斷方向有誤，請再退回主訴逐步檢
視有無遺漏資訊、誤判資訊。若是治療方式不夠理想，請檢討是否有給藥種類、劑量、頻率、途徑不夠理
想的問題，或者光以內科治療不夠還必須外科手術配合。
當然，也有可能診斷無誤、治療方式也已是當時醫療科技的最佳組合，但病情仍不斷惡化，這時我們必須
與家屬討論病情的可能進展，以及情形最不樂觀時家屬希望的以及我們能做到的程度加以溝通。
如果很幸運的，病人在我們的治療下逐漸康復，我們還必須思考病人的疾病有沒有留下後遺症，對於生活
或工作有無可能造成影響，我們可以怎麼協助他們。也必須思考病人這個疾病有沒有再發生的可能，他平
常必須如何小心注意照顧自己身體，盡量降低再發的機率。最好也讓病人或家屬知道哪些可能的警訊代表
疾病可能要再發生了，應盡速返院就醫。
治療一個病患，從開始的主訴到出院的追蹤衛教，其實必須是全面的、完整的。我們唯有透過嚴肅看待病
患的問題，盡力設法解決病患問題，才能不斷進步。診治病患的過程如果有好的結局，應該吸取其中正向
的回饋，強化自己這部分的行動；如果以不幸的結局收場，自己也必須重盤檢討過程，省思負向的回饋以
避免自己日後重蹈覆轍。
感受病人的痛苦，盡力解決病人的問題，以完美的結局鼓勵自己、強化自己，以不幸的結局警惕自己、鞭
策自己。對內科醫師而言，最有價值的其實是腦袋、是想法，若能掌握箇中訣竅，內科其實是有很多很迷
人的地方。
希望大家都能在這篇簡單的備忘錄中找到一點方向，希望大家都能順利完成內科住院醫師的訓練，成就自
己、造福病人。
Good Luck!
這是花了一個下午整理的一些想法，可能對某些人而言是老掉牙的八股；也可能某些人會批評現在的醫療
環境變了，這些想法還適不適用。anyway，一個方法的好壞不能單以未必總是得到好的對待做為判準。
對我而言，如果喪失了對這些一直奉為圭臬的準則的倚賴，那麼面對這樣惡劣的醫療環境，我還能更倚賴
什麼？
且以老子之言，自我勉勵。
聖人無常心，以百姓心為心。
善者吾善之；不善者吾亦善之；德善。
信者吾信之；不信者吾亦信之；德信。
聖人在天下，歙（ㄒㄧˋ：收斂）歙焉，為天下，渾其心，百姓皆注其耳目，聖人皆孩之。
我還記得十幾年前，大三臨床診斷學下午的課堂上，授課老師在黑板上以粉筆寫下Complaint Organ
Mechanism Etiology等幾個大字，然後轉過身來開始向我們解釋這幾個字的意涵。
主訴永遠是我們approach 一個病人時最重要的資訊之一，病人會來找你一定是身體出了什麼問題、有什
麼不舒服想解決，醫師最重要的工作之一就是幫病人解決這個問題，而正確的診斷只是正確處理這個問題
的必要條件之一。你幫病人做了正確診斷充其量只能替自己帶來成就感，如果你無法或者忘了解決病人的
問題，病人未必會感謝你，因為他的問題並沒有得到解決！
那位老師是謝博生教授!
姑且不論大家對PGY制度的看法如何，謝教授那個年代的台大內科教授替台大內科留下了許多寶貴的資
產，當中的一項就是診斷的臨床思考邏輯(thinking process)，我有幸在那個環境中完成教育訓練，這幾
年下來也累積了一點點心得，一直以為這些都應該是內科住院醫師的common sense，但是這一年多以
來帶住院醫師的感覺卻是，有些年輕醫師們不是很清楚究竟該如何approach病人，既然我顯然不可能在
可見的未來帶過所有住院醫師，也雖然自知是野人獻曝，但還是希望能把這些經驗化成文字，期待能幫到
需要幫助的住院醫師，如果能因此收到拋磚引玉的效果而引起些迴響或討論，那就是額外的驚喜和收穫
了。
回到謝教授四字箴言的第一個字，主訴！
既然主訴是病人來找我們，對我們有所期待的主要原因，病人的主訴值得我們以嚴肅的態度去面對，而絕
大部分臨床診斷學的流派也都告訴我們要以主訴為出發點去approach病患：謝教授的COME是其中之
一，Problem oriented medical diagnosis 一書也是，Harrison最前面幾個chapters也都在論述各種病
人常見symptoms的鑑別診斷和approach的方式。
事實上，我們的診斷過程從得知病人主訴和性別、年齡等基本資料時就已經開始。當然，我們必須先藉由
閱讀或聽課來擁有一些背景知識，即某個症狀可能由哪些疾病造成，同一類的症狀由各個不同疾病導致
時，症狀的表現有何異同，並且要知道各個疾病除了造成病患主訴的這個症狀之外，還可能造成哪些相關
症狀。然後不斷反芻著，哪些症狀能由哪些疾病造成以及哪些疾病可能造成哪些症狀，並在心中勾勒出不
同疾病與不同症狀交織成的picture！
若再配合對於疾病機轉以及流行病學盛行率的熟悉，可以理解前輩們常耳提面命說的「良好的病史問診和
理學檢查可以診斷百分之八十的疾病」，這句話其實一點也不假！
從主訴開始有人會接著collect病人更detail的基本資料，如：過去病史、用藥史、過敏史、開刀史、接
觸/暴露史、旅遊史、寵物史、職業/工作史、居家/環境/家族史…等。
也有人為了串連主訴的連續性，並且為了讓病人有「我們很注重他的問題」的感受，會緊接著從主訴開始
去釐清病患主訴的各項特徵，這些特徵我們可以進一步歸納成幾個大方向：
一是和時間相關的，例如onset的型態是sudden/abrupt、acute、subacute還是chronic；每次發作的
duration的長短；如果是間歇性發作的，發作的間隔如何，以及隨著時間進展病情變化的時序性…等。
二是和地方有關的，例如症狀存在的location（不是每一種主訴都有）；症狀會不會radiation到其他地
方…等。
三是關於症狀本身特性的釐清，例如症狀的強度(還需注意有無具體量化的標準)以及症狀的特性…等。疼
痛這個主訴大概是最恰當的例子，疼痛的強度(1-10 pain score，1程度最低、10程度最高)，疼痛的特
質，尖銳鮮明的還是曖昧含混的，刀割、灼熱、被電電到一樣的..等都是要一一釐清的。
四是有無特殊的誘發因子，緩解甚至解除因子。
五是有無伴隨症狀，例如病人主訴發燒，依據我們進一步釐清的結果，我們會依據可能的臆測診斷進一步
詢問如：有無呼吸道症狀，或有無盜汗、體重減輕等伴隨症狀。
這邊要再提醒一點，病人可能還沒坐下來就一股腦唸了七、八個complaints，但別忘了我們做診斷有一
個基本假設是，盡量用一個診斷去解釋病人的所有表現。因為病人若因為某個症狀來看你，在所有可能造
成這些症狀的疾病當中，若得A病的機會是百分之一，得B病的機會也是百分之一，那他同時得兩個病的
機會就是萬分之一，機率小到可以忽略。
所以病人如果有許多問題，我們務必請他想一想，哪一個才是他最困擾的問題，我們便把那個當成是主訴
(chief complaint)，再從這裡開始approach。
萬一，病人實在不知道哪個症狀最困擾呢，也沒關係，我們先選定其中一個開始approach，如果診斷過
程中我們的臆測診斷可以完美解釋所有症狀，大概可以把其他症狀歸到伴隨症狀；如果不行，要很小心，
可能病人有一個以上的疾病，要再以還沒被解釋到的症狀開始，進行另外一輪的POMR。
可能造成某症狀的疾病幾乎都不只一種，而病人真正得到的疾病卻常常只有一個，所以臨床診斷的過程簡
單講，就是一個收集臨床資訊以利我們排除或臆測某些診斷的過程。
真正有效率的臨床診斷過程應該是隨著我們所收集資料的增加而減少可能的診斷，應該像一個倒金字塔一
樣隨著臨床資訊的增加和診斷步驟的前進，篩除的診斷越來越多留在網中的臆測診斷越來越少。
亂槍打鳥型的診斷進程則常常剛好相反，漫無章法的問診，胡亂開立的檢查，收集越多資訊可能的診斷卻
越多，每個都有可能每個又都無法排除或確定，我個人戲稱這種情形叫「開花」，意指隨著診斷進行可能
的診斷卻越來越多或越來越迷茫！
所以我們會希望詳實的病史問診就已經足以幫我們把可能的診斷篩檢到幾種，以提供我們在接續的理學檢
查當中，除了常規必做的檢查之外，進一步聚焦於可能疾病在理學檢查中可能發現的特殊表現，正向發現
也好、反向發現也罷，若有助於排除或確定診斷便都是重要的發現，應記錄起來。
通常，到了這個階段我們心中的”嫌疑”診斷應該不多，進一步安排實驗室或者影像學檢查前，一定要本
於我們的臆測診斷！安排檢查的目的可能是進一步確認診斷，也可能是協助判斷疾病嚴重程度，在安排檢
查前，特別是剛入門的住院醫師，應該嚴格要求自己，務必先思考下列問題：
1安排這個檢查的目的是什麼？
2自己能否預期看到怎樣的發現？
3安排這項檢查病人要承擔什麼風險，能得到什麼好處，風險與好處是否相當？
要提醒大家的是，既然安排了檢查，就一定要養成追檢查報告的習慣，排了檢查卻忘了自己曾排了這項檢
查，萬一這個檢查的結果又是異常的，可能就會發生很不好的事情，絕對要盡量避免。
另外，排了一項檢查卻又忘了這項檢查可能也表示這項檢查並沒有重要到非排不可的程度，因為在做出診
斷治療的決策時，如果需要參考這項檢查的結果，理論上應該就不會被遺忘！
還有，對於醫師而言，所謂”追”檢查結果絕不止於得到那個數字或那個影像。
對我們而言，最重要的永遠是判讀而不只是報告或數據。安排檢查的人是你，你擁有最多病人的臨床資
訊，你是那個最後決定某個檢查的某個結果或數據代表什麼臨床意義的人！
判讀的意義指的當然就是決定某項檢查結果有什麼、有多少臨床意義的詮釋。如前所述，這個臨床意義可
以是對於某個臆測診斷的支持或否定，也可以是某個疾病程度嚴重與否的判斷，而進一步可以推得疾病治
療進展的好壞與否！
最後，也最重要的是彙整所有資訊，做出可能的診斷並且判斷嚴重程度。
依據這個診斷以及嚴重度，統合病人以及家屬的社經狀態、知識教育程度，醫院的設備以及醫療團隊的知
識、技術能力，各種可能可以利用的資源，擬定optimal的治療計畫，而這個治療計畫最重要的目標之一
當然就是解決病人來找我們想要解決的問題。
我們必須對於各種可能的治療計畫都有一定程度的了解，當然對於某些複雜的或者嚴重的病情，跨團隊合
作治療常是必要的，團隊合作牽涉到不同的議題大概無法在本文繼續論述。
此外，我們也應該盡量了解一個治療具體實施的過程如何，執行人員用什麼工具、如何執行，以便隨現實
狀況調整以利我們採取有最大效益的方式治療病人。大家必須了解不是開了醫囑病患就能得到有效的治
療，這部分醫師務必常和護理人員充分溝通！
例如，開立某項以留置灌腸(retention enema)為治療手段的藥物時，至少應該同時了解病人是否有
incontinence的情形以及該項藥物是否有對應溶劑易於溶解，這些都會對療效有一定影響。
在這邊還要建議剛入門的人，要求自己做完診斷後盡可能設法找出所有有文獻依據的可能治療手段，逐一
檢視各個治療手段的risk/benefits，然後決定哪些要當初始治療手段，哪些要當備份治療手段，哪些要當
終極救援手段。
治療計畫擬定後，還需要注意的是定期追蹤病患的進展！主訴、理學檢查、實驗室或影像學檢查當然都可
以是追蹤的標的，治療本身有無產生併發症也是追蹤的重點。
病情若未如預期進步，是診斷方向有誤還是治療方式不夠理想。若是診斷方向有誤，請再退回主訴逐步檢
視有無遺漏資訊、誤判資訊。若是治療方式不夠理想，請檢討是否有給藥種類、劑量、頻率、途徑不夠理
想的問題，或者光以內科治療不夠還必須外科手術配合。
當然，也有可能診斷無誤、治療方式也已是當時醫療科技的最佳組合，但病情仍不斷惡化，這時我們必須
與家屬討論病情的可能進展，以及情形最不樂觀時家屬希望的以及我們能做到的程度加以溝通。
如果很幸運的，病人在我們的治療下逐漸康復，我們還必須思考病人的疾病有沒有留下後遺症，對於生活
或工作有無可能造成影響，我們可以怎麼協助他們。也必須思考病人這個疾病有沒有再發生的可能，他平
常必須如何小心注意照顧自己身體，盡量降低再發的機率。最好也讓病人或家屬知道哪些可能的警訊代表
疾病可能要再發生了，應盡速返院就醫。
治療一個病患，從開始的主訴到出院的追蹤衛教，其實必須是全面的、完整的。我們唯有透過嚴肅看待病
患的問題，盡力設法解決病患問題，才能不斷進步。診治病患的過程如果有好的結局，應該吸取其中正向
的回饋，強化自己這部分的行動；如果以不幸的結局收場，自己也必須重盤檢討過程，省思負向的回饋以
避免自己日後重蹈覆轍。
感受病人的痛苦，盡力解決病人的問題，以完美的結局鼓勵自己、強化自己，以不幸的結局警惕自己、鞭
策自己。對內科醫師而言，最有價值的其實是腦袋、是想法，若能掌握箇中訣竅，內科其實是有很多很迷
人的地方。
希望大家都能在這篇簡單的備忘錄中找到一點方向，希望大家都能順利完成內科住院醫師的訓練，成就自
己、造福病人。
Good Luck!
