兒童用藥，磨粉？不磨粉？做不做成液劑？
發表於 : 週五 9月 19, 2008 1:27 pm
兒童用藥，磨粉？不磨粉？做不做成液劑？
轉載自http://blog.chung-mei.biz
最近几年，兒童用藥的問題，受到各方面專業人士以及家長的關注，有了很多的進步。這是當代兒童的福氣，想當年我們年幼時，那有這些想法及兒童專用藥劑。現在，大家都有共識，兒童不是小大人，他們的生理功能不是大人的縮小，對藥品的反應，吸吸、代謝、排泄與大人不太一樣。因此，兒童用藥有其特殊用法以及特殊劑量，應該由具有兒科專業知識的醫師及藥師，來量身打造(註一)。兒童，基本上，六歲以前是無法順利吞服藥片膠囊的，因此，如何讓兒童將藥品，順利吞服進入胃腸，以便吸收，也是它特殊之處，使用的方法也應與大人不同。
對於這一點，大家也都有共識，兒童用藥應該給予液體劑型，例如糖漿或是甜味懸浮液，以便以滴管、給藥筒、或是小湯匙慢慢餵入口中，順利吞下，如此最安全有效，愉快和平。台灣醫界雜誌今年第二期有一篇文章(註二)，作者們也同意這個共識，”在綜合考慮藥效、安全、使用方便的前提下，也很願意使用藥水”。因此，在有液體劑型藥品可用時，大家都同意，應該使用液體劑型。幸運的是，現今兒童用藥中，佔最大宗的感冒用藥，抗生素類，以及止瀉止吐類，甚至類固醇等藥品，都有液體劑型可供兒童服用，兒童已經可以不必再困難地吞服小錠片或是苦苦的藥粉(注三)。雖然，在這樣情形下，難免會有瓶瓶罐罐，每瓶都要餵，總共餵太多次太多量的麻煩，也有每次倒量不準確的隱憂，也有保存不善，味甜誤飲中毒、螞蟻污染的可能(註二),但總的來說，使用液體劑型仍是最好的方法。
問題是，並不是每個藥品都有液體劑型可用，踫到沒有液體劑型可用的時侯，要怎麼辦？這才是醫藥界以及家長們的難題困惑。這時只好取大人服用的固体劑型，錠片磨粉，膠囊倒出內容粉，加工後，再給家長。這是沒有辦法中的辦法。雖然，這樣作，磨粉，有可能因磨器沒有洗清潔而污染，多种藥品磨在一起可能影響安定性，可能產生物理化學上的交互作用，可能分裝不準確，導致劑量不準確，可能錯用腸衣錠或長效錠去磨(註四)，但這是唯一能用的方法。世界各國都是這樣子，並非只有台灣如此。
但是，我們的作法有一部分，跟人家不一樣的，那就是，磨完粉後的後半段，再加工的方法以及給家長後的後續動作，我們有我們傳統的作法。前半部的工作，我們也許做得比人家好，我們有新型机器可以自動磨粉，分裝，完全清潔，但是後半部，分裝為藥包後，家長就拿回去餵兒童吃藥，怎麼餵，以什麼劑型，粉狀或液狀來餵，完全讓家長自行來處理，這就與先進國家不同了。只做完前半段的磨粉劑型，再把藥包給家長，並沒有真正解決兒童，無法吞服固体劑型的困難。如果在給家長藥包時交待不清，它很容易讓人誤會，是要把藥粉直接倒到兒童口裡，讓他直接吞服粉末，這一來有粉飛而嗆到的潛在危險，二來有藥粉在口中太苦而導致餵藥大戰的可能，應該沒有人會這麼作。因此，大部分的人都會得到指示，要把藥粉與水摻和一起，再用小湯匙餵藥。很早以前，我們初做家長時就用這方法這樣作了，三十年過去了還是這樣，是不是有點太堅持古法。何況，說到底，最終使用的還是液體劑型，只是那液劑是由最不專業的家長自行製備而已。因此，上述雜誌中所稱的”磨粉劑型，仍然不失為兒童用藥的安全方便的一種選擇”(註二)，應該再補充說明，這磨粉藥包還是要請家長拿回去以後，再做成液體劑型來餵服。這樣才不會使人誤解，是硬指，粉劑也是一個讓兒童直接吞服的劑型選擇之一。
網路醫聲論壇不久前有一個問卷調查(註五)結果顯示：帶著孩子看完病後，22%的家長希望拿到一包包磨粉，71%的家長希望收到磨粉加一瓶藥水。大多數家長們的希望，加一瓶藥水，無非也就是想把藥粉攙和在那藥水中，以方便順利餵藥。既然，最後一步，都是要用液体劑型來餵藥，那好事為什麼不做到底，在診所醫院裡，把藥片磨粉後，再作成液劑，糖漿或是懸浮液，再給家長們，回去後馬上可以餵藥，這不是對家長們更直接更方便，對兒童更好？
西方國家的作法(注六)，把藥片磨成粉後，都會再作成液体劑型，給兒童服用，(作成懸浮液的最多)。父母親帶著孩子看完病後，拿著處方到藥局，社區藥局的藥師依處方的指示，臨場製備，拿大人藥片磨粉後，加一點懸浮劑及少量甜味劑，與水攪和均勻，作成數日量的懸浮液，給兒童服用。醫院也一樣，藥劑部門會看情形，用量較多的，平常就製備一些備用，用量少的就臨場製備。這樣的作業方法，不會有瓶瓶罐罐的問題，也不會有無液劑藥品可用的不便，也不必勞動家長將粉劑自行製備成液劑，也不會有非專業人員，粗心選錯錠型濫磨的憂慮，處處都很理想。人家己經天天在作，而且很早以前就這麼作了，我們為什麼到了現在，還不能這麼作呢？到了現在，有健保，家長知識普遍豊富，少子兒童又這麼寶貝，藥師己這麼多，衛生管理單位也算明理親民的時代，怎麼還不能這麼做？我們的醫療水準已經高到可以向國外招攬醫療觀光，但是兒童用藥卻還停留在几十年前，這毛病出在那裡？
首先，很奇怪的一個現象是：在這整個兒童用藥，磨粉不磨粉，做不做成液劑的環節裡，應該是主角的藥師，好像沒經常出現在舞台上(媒體報導中)，爭著說，這是我們的專業，職業的天職，讓我們來做，讓我們展現我們的看家本領，為孩童臨場製備懸浮液。我很想請教，第一線的藥師，藥界大老、教授、前輩、先進們，這是真的嗎？在這個醫界與家長們兩難的良机，為什麼沒有激動的反應？但願我的觀察是錯的，不過，容我”亂猜”几個原因：
一是，所學不足功力不夠，得不到醫生及家長信賴。這好像有一點可能，現在的教學著重在臨床方面，比較不著重在物理化學方面的調製手藝訓練。但是調劑學還是必修，國考必考，在校不太可能不教不學。二是，拿不到處方，無從作起。這個對社區藥局可能是主要原因，沒有診所醫生的配合真的很難做到，有道是”巧婦難為無米之炊”，沒有處方怎敢亂作。其實，在現在台灣特有的醫藥分業現況下，第一線家庭醫生診所都聘有藥師，他們正好可以作這個工作，處方就在自家院裡，磨粉的工作也早就在作了，剩下的就只有把粉作成懸浮液。為什麼沒有這麼作？對醫院藥局藥劑部來說，拿不到處方，就更說不過去了。處方也就在自家院裡，理應就地臨場製備。何以現在卻進一步，也退一步，不代客磨粉，改請家長自行切割磨粉。這是自廢武功，還是有不得己苦衷，被廢武功？那苦衷又是什麼，會比執行藥師的專長天職，直接給家長們一個兒童易服的液体劑型，更重要？三是，衛生管理單位還信不過藥師的專業，還擔心品質不良，不准無照自行製備。其實，參考學校學的，教科書上寫的，文獻發表的，還有網路上的訊息，再依照藥事法中優良調劑規範製備，足夠作出品質保証的產品(註七)，四是，成本太高，人手不足，健保不全付，愈作愈賠錢，一切免談。如果真是如此，那大人們就愧對天真無辜的孩童了，為了這個，就讓兒童吃苦藥，難道父母親真會捨不得多付那些費用嗎？
說來說去，最後還要再怪製藥界。大藥廠嫌兒童用藥市場不大，產品安定性差，保存有效期太短，行銷不易，成本太高，不願投資研發生產，導致市售可用藥品不多。如果藥廠對每一種藥品，都研發生產出兒童用液体劑型，那就沒有上述的那些問題。其實，它的市場並不小，產品並不難作，主要是安定性沒固體劑型那麼好，貯存有效期不長，難能庫存，成本很高。不過，台灣幅員並不大，物流又這麼快速方便，人口及醫院診所分佈並不疏落，這些特點可少作快銷，以彌補有效期不長的缺點。期望藥廠能像貢獻於罕見疾病用藥一樣，不吝出資研發生產。如果財力夠眼光遠，再能研發新劑型，例如，快速崩解小錠片，以直接放入兒童嘴裡，馬上崩解為糊後，再以水或飲料甜品吞服，或是微型膠囊粉，以作成懸浮液，不苦又安定，那就更造福醫界以及家長及兒童。
後記：三十年前，我自己的作法是，除了液劑直接量取餵藥外，如果拿到藥片就把藥片切割，每一小片置於光滑白紙上包好，用湯匙壓碎成細粉，如果拿到己磨好的藥包就直接用。另以一湯匙，取一匙布丁(優酪)或冰期淋等半固體甜品，將壓碎之粉或藥包之粉，倒入布丁等甜品中，以小湯匙混和後，一口一口慢慢餵給小寶寶或孩童。利用其甜味及半稠性以及低溫，易操作攪勻等特點，避開不用白開水或藥水攪和，因為太苦了，如此，餵起來有效又順利。有一陣子，運用到吞嚥困難的年長者也很成功。野人獻曝，謹供參考。
注一 : http://udn.com 2008/9/3/news/opinion. 藥命！兒童醫療應量身打造 李秉穎
注二：http://www.tma.tw/ltk/97510213.pdf 兒童用藥之我見 醫聲論壇小組 以及
viewtopic. 2007/9/12. 瓶瓶罐罐真是兒童用藥最佳選擇？ 鳴人
注三：http://www.thrf.org.tw 2007/11/18. 健保兒童專用藥至少102種 醫改會
注四：http://fdaforrum.net/phpBB2/viewtopic 轉載自 http://www.libertytimes.com
2008/5/4 today-health 藥您健康 不是每一种藥都適合磨粉服用 梁語庭
注五：http://forum.doctorvoice.org來您診間的家長，最希望收到藥物劑型？(問卷現在移走了)
注六：註二中引用之三個文獻，以及
M.C.Nahata. Pediatrics 104 (1999) 607, Lake of Pediatric Drug Formulation
J.F.Standing, C.Tulen. International Journal of Pharmaceutics 300 (2005) 56-66,
Paediatric formulation-Getting to the heart of the problem
註七： http://www.pjonline.com/news 2008/8/29. A.Lowey,M.Jackson. How to ensure
the quality and safety of unlicensed oral medicines
轉載自http://blog.chung-mei.biz
最近几年，兒童用藥的問題，受到各方面專業人士以及家長的關注，有了很多的進步。這是當代兒童的福氣，想當年我們年幼時，那有這些想法及兒童專用藥劑。現在，大家都有共識，兒童不是小大人，他們的生理功能不是大人的縮小，對藥品的反應，吸吸、代謝、排泄與大人不太一樣。因此，兒童用藥有其特殊用法以及特殊劑量，應該由具有兒科專業知識的醫師及藥師，來量身打造(註一)。兒童，基本上，六歲以前是無法順利吞服藥片膠囊的，因此，如何讓兒童將藥品，順利吞服進入胃腸，以便吸收，也是它特殊之處，使用的方法也應與大人不同。
對於這一點，大家也都有共識，兒童用藥應該給予液體劑型，例如糖漿或是甜味懸浮液，以便以滴管、給藥筒、或是小湯匙慢慢餵入口中，順利吞下，如此最安全有效，愉快和平。台灣醫界雜誌今年第二期有一篇文章(註二)，作者們也同意這個共識，”在綜合考慮藥效、安全、使用方便的前提下，也很願意使用藥水”。因此，在有液體劑型藥品可用時，大家都同意，應該使用液體劑型。幸運的是，現今兒童用藥中，佔最大宗的感冒用藥，抗生素類，以及止瀉止吐類，甚至類固醇等藥品，都有液體劑型可供兒童服用，兒童已經可以不必再困難地吞服小錠片或是苦苦的藥粉(注三)。雖然，在這樣情形下，難免會有瓶瓶罐罐，每瓶都要餵，總共餵太多次太多量的麻煩，也有每次倒量不準確的隱憂，也有保存不善，味甜誤飲中毒、螞蟻污染的可能(註二),但總的來說，使用液體劑型仍是最好的方法。
問題是，並不是每個藥品都有液體劑型可用，踫到沒有液體劑型可用的時侯，要怎麼辦？這才是醫藥界以及家長們的難題困惑。這時只好取大人服用的固体劑型，錠片磨粉，膠囊倒出內容粉，加工後，再給家長。這是沒有辦法中的辦法。雖然，這樣作，磨粉，有可能因磨器沒有洗清潔而污染，多种藥品磨在一起可能影響安定性，可能產生物理化學上的交互作用，可能分裝不準確，導致劑量不準確，可能錯用腸衣錠或長效錠去磨(註四)，但這是唯一能用的方法。世界各國都是這樣子，並非只有台灣如此。
但是，我們的作法有一部分，跟人家不一樣的，那就是，磨完粉後的後半段，再加工的方法以及給家長後的後續動作，我們有我們傳統的作法。前半部的工作，我們也許做得比人家好，我們有新型机器可以自動磨粉，分裝，完全清潔，但是後半部，分裝為藥包後，家長就拿回去餵兒童吃藥，怎麼餵，以什麼劑型，粉狀或液狀來餵，完全讓家長自行來處理，這就與先進國家不同了。只做完前半段的磨粉劑型，再把藥包給家長，並沒有真正解決兒童，無法吞服固体劑型的困難。如果在給家長藥包時交待不清，它很容易讓人誤會，是要把藥粉直接倒到兒童口裡，讓他直接吞服粉末，這一來有粉飛而嗆到的潛在危險，二來有藥粉在口中太苦而導致餵藥大戰的可能，應該沒有人會這麼作。因此，大部分的人都會得到指示，要把藥粉與水摻和一起，再用小湯匙餵藥。很早以前，我們初做家長時就用這方法這樣作了，三十年過去了還是這樣，是不是有點太堅持古法。何況，說到底，最終使用的還是液體劑型，只是那液劑是由最不專業的家長自行製備而已。因此，上述雜誌中所稱的”磨粉劑型，仍然不失為兒童用藥的安全方便的一種選擇”(註二)，應該再補充說明，這磨粉藥包還是要請家長拿回去以後，再做成液體劑型來餵服。這樣才不會使人誤解，是硬指，粉劑也是一個讓兒童直接吞服的劑型選擇之一。
網路醫聲論壇不久前有一個問卷調查(註五)結果顯示：帶著孩子看完病後，22%的家長希望拿到一包包磨粉，71%的家長希望收到磨粉加一瓶藥水。大多數家長們的希望，加一瓶藥水，無非也就是想把藥粉攙和在那藥水中，以方便順利餵藥。既然，最後一步，都是要用液体劑型來餵藥，那好事為什麼不做到底，在診所醫院裡，把藥片磨粉後，再作成液劑，糖漿或是懸浮液，再給家長們，回去後馬上可以餵藥，這不是對家長們更直接更方便，對兒童更好？
西方國家的作法(注六)，把藥片磨成粉後，都會再作成液体劑型，給兒童服用，(作成懸浮液的最多)。父母親帶著孩子看完病後，拿著處方到藥局，社區藥局的藥師依處方的指示，臨場製備，拿大人藥片磨粉後，加一點懸浮劑及少量甜味劑，與水攪和均勻，作成數日量的懸浮液，給兒童服用。醫院也一樣，藥劑部門會看情形，用量較多的，平常就製備一些備用，用量少的就臨場製備。這樣的作業方法，不會有瓶瓶罐罐的問題，也不會有無液劑藥品可用的不便，也不必勞動家長將粉劑自行製備成液劑，也不會有非專業人員，粗心選錯錠型濫磨的憂慮，處處都很理想。人家己經天天在作，而且很早以前就這麼作了，我們為什麼到了現在，還不能這麼作呢？到了現在，有健保，家長知識普遍豊富，少子兒童又這麼寶貝，藥師己這麼多，衛生管理單位也算明理親民的時代，怎麼還不能這麼做？我們的醫療水準已經高到可以向國外招攬醫療觀光，但是兒童用藥卻還停留在几十年前，這毛病出在那裡？
首先，很奇怪的一個現象是：在這整個兒童用藥，磨粉不磨粉，做不做成液劑的環節裡，應該是主角的藥師，好像沒經常出現在舞台上(媒體報導中)，爭著說，這是我們的專業，職業的天職，讓我們來做，讓我們展現我們的看家本領，為孩童臨場製備懸浮液。我很想請教，第一線的藥師，藥界大老、教授、前輩、先進們，這是真的嗎？在這個醫界與家長們兩難的良机，為什麼沒有激動的反應？但願我的觀察是錯的，不過，容我”亂猜”几個原因：
一是，所學不足功力不夠，得不到醫生及家長信賴。這好像有一點可能，現在的教學著重在臨床方面，比較不著重在物理化學方面的調製手藝訓練。但是調劑學還是必修，國考必考，在校不太可能不教不學。二是，拿不到處方，無從作起。這個對社區藥局可能是主要原因，沒有診所醫生的配合真的很難做到，有道是”巧婦難為無米之炊”，沒有處方怎敢亂作。其實，在現在台灣特有的醫藥分業現況下，第一線家庭醫生診所都聘有藥師，他們正好可以作這個工作，處方就在自家院裡，磨粉的工作也早就在作了，剩下的就只有把粉作成懸浮液。為什麼沒有這麼作？對醫院藥局藥劑部來說，拿不到處方，就更說不過去了。處方也就在自家院裡，理應就地臨場製備。何以現在卻進一步，也退一步，不代客磨粉，改請家長自行切割磨粉。這是自廢武功，還是有不得己苦衷，被廢武功？那苦衷又是什麼，會比執行藥師的專長天職，直接給家長們一個兒童易服的液体劑型，更重要？三是，衛生管理單位還信不過藥師的專業，還擔心品質不良，不准無照自行製備。其實，參考學校學的，教科書上寫的，文獻發表的，還有網路上的訊息，再依照藥事法中優良調劑規範製備，足夠作出品質保証的產品(註七)，四是，成本太高，人手不足，健保不全付，愈作愈賠錢，一切免談。如果真是如此，那大人們就愧對天真無辜的孩童了，為了這個，就讓兒童吃苦藥，難道父母親真會捨不得多付那些費用嗎？
說來說去，最後還要再怪製藥界。大藥廠嫌兒童用藥市場不大，產品安定性差，保存有效期太短，行銷不易，成本太高，不願投資研發生產，導致市售可用藥品不多。如果藥廠對每一種藥品，都研發生產出兒童用液体劑型，那就沒有上述的那些問題。其實，它的市場並不小，產品並不難作，主要是安定性沒固體劑型那麼好，貯存有效期不長，難能庫存，成本很高。不過，台灣幅員並不大，物流又這麼快速方便，人口及醫院診所分佈並不疏落，這些特點可少作快銷，以彌補有效期不長的缺點。期望藥廠能像貢獻於罕見疾病用藥一樣，不吝出資研發生產。如果財力夠眼光遠，再能研發新劑型，例如，快速崩解小錠片，以直接放入兒童嘴裡，馬上崩解為糊後，再以水或飲料甜品吞服，或是微型膠囊粉，以作成懸浮液，不苦又安定，那就更造福醫界以及家長及兒童。
後記：三十年前，我自己的作法是，除了液劑直接量取餵藥外，如果拿到藥片就把藥片切割，每一小片置於光滑白紙上包好，用湯匙壓碎成細粉，如果拿到己磨好的藥包就直接用。另以一湯匙，取一匙布丁(優酪)或冰期淋等半固體甜品，將壓碎之粉或藥包之粉，倒入布丁等甜品中，以小湯匙混和後，一口一口慢慢餵給小寶寶或孩童。利用其甜味及半稠性以及低溫，易操作攪勻等特點，避開不用白開水或藥水攪和，因為太苦了，如此，餵起來有效又順利。有一陣子，運用到吞嚥困難的年長者也很成功。野人獻曝，謹供參考。
注一 : http://udn.com 2008/9/3/news/opinion. 藥命！兒童醫療應量身打造 李秉穎
注二：http://www.tma.tw/ltk/97510213.pdf 兒童用藥之我見 醫聲論壇小組 以及
viewtopic. 2007/9/12. 瓶瓶罐罐真是兒童用藥最佳選擇？ 鳴人
注三：http://www.thrf.org.tw 2007/11/18. 健保兒童專用藥至少102種 醫改會
注四：http://fdaforrum.net/phpBB2/viewtopic 轉載自 http://www.libertytimes.com
2008/5/4 today-health 藥您健康 不是每一种藥都適合磨粉服用 梁語庭
注五：http://forum.doctorvoice.org來您診間的家長，最希望收到藥物劑型？(問卷現在移走了)
注六：註二中引用之三個文獻，以及
M.C.Nahata. Pediatrics 104 (1999) 607, Lake of Pediatric Drug Formulation
J.F.Standing, C.Tulen. International Journal of Pharmaceutics 300 (2005) 56-66,
Paediatric formulation-Getting to the heart of the problem
註七： http://www.pjonline.com/news 2008/8/29. A.Lowey,M.Jackson. How to ensure
the quality and safety of unlicensed oral medicines
