醫聲論壇

[轉貼] 一則心痛的新聞 / 吳重達

《2008/09/13 19:29》

　■吳重達

　今晨（九月九日）閱報，看到一則令人心痛的消息。台灣一位女性超級馬拉松好手在法國比賽，竟然跑到兩下肢感染而截肢，目前仍因敗血性休克在與死神搏鬥！

　她在八月十三日到三十日共十八天跑「縱橫法國」的超級馬拉松。據報導，第一天腳就起水泡破皮了，她仍堅持下去，到了最後三天身體開始出現異狀，卻又撐住跑完了全程，當晚卻立即送醫，發現感染狀況嚴重，經過轉診，進行了截肢手術。

　會跑馬拉松的人是意志力十分堅強的人種，一跑下去除非很嚴重的狀況，否則都會努力跑完。而腳底破皮基本上對這些人而言是家常便飯，就好像投手手指破皮一般。而腳底破皮其實也真的不是什麼大事，只要好好保護，敷藥，幾天就好了！

　可是，跑超馬的狀況就不太一樣了。因為一跑就是好長一段時間，破皮處一直在受到壓力，腳底又容易流汗、潮溼，細菌十分容易滋長。若再加上本來就有香港腳（黴菌感染），則局部的傷口感染便出現了。若是運動員的免疫力夠，又馬上得到處理，這種傷口基本上不會出大問題的。

　因為是連跑了十八天，所以身體狀況變差而使免疫力大受影響是有可能的！而且，參考她過去的「病史」，根據報導，這位選手在今年年初參加希臘的一場三天三夜耐力賽時，血紅素由一開始的十二一路向下掉，最後只剩下六，她仍沒放棄也完賽了！問題是這可是冒著生命危險在比賽呢！

　由此觀之，也許這位選手的免疫力一向就有問題，只不過是沒有發覺呢？一個天天練長跑的人理論上血紅素含量會比正常人高才對。她只有十二，似乎不太對！而且愈跑愈降，更是令人不解！

　局部感染怎會那麼快一下子變成敗血症？除了上述免疫問題外，另一個可能原因即是跑步本身造成的問題。長跑或過度訓練常會造成下腿的前憩室肌肉大量充血而致憩室內壓力升高，除了造成下肢痛外也可引起神經壓迫。在這個選手的例子，有可能因急性的大量肌肉充血而引起血管的壓迫而致肢體末端血循下降。她又一直跑，因此而產生了一個惡性循環致使血循一直變差，如此一來整個局部的防禦機轉大打折扣！小小的傷口感染因此變得一發不可收拾。

　感染源由足部的傷口向上走，下腿充血的肌肉剛好變成細菌的最佳培養皿。局部肌肉不可逆充血引起壞死性筋膜炎再加上細菌感染於壞死的組織上就更引爆了核子彈！這種狀況即使發現得早，手術治療保命的機率很高，但肢體卻常保不住，即使保住也有一堆併發症，一旦引起敗血症就只有趕快截肢，大量使用抗生素，外加祈禱而已！

　似乎法國醫師已做了該做的事，剩下的真的就只有靠她的自然抵抗力，平日累積的資本與自我意志力來對抗侵犯的感染源了。發生這種憾事全台灣關心的人也只能盡力為她祈福了！也真期待她能康復，加油！

　（作者現為台南奇美醫學中心社區醫療部運動傷害科主任）

大家保重！

Judy May 寫:大家保重！

尤其是三空大師....

誘導式醫療??

《2008/09/20 19:37》

　■吳重達

一位五十四歲的婦女在先生與兒女的陪伴下進入門診，其主訴為雙膝痛。這個痛已影響到她的日常生活，尤其在下樓梯與蹲下或由坐而站的時候。

　病史都還沒問完，她先生便迫不及待的問：「這個要換人工的嗎？」包括醫師、跟診的實習醫師與護士全都驚訝的看著他。也許有點不好意思，他口吃的解釋說因為他們看的上一位醫師強調非換人工關節不可！所以他們才在這時候來，目的便是想徵求醫師的意見！

　這可得小心了！至少江湖道義得顧。理學檢查發現病人的雙膝並無一般婦女退化性關節炎的屈曲攣縮現象。站立時雙膝向外翻而非關節炎常見的內彎，也就是說她有 X型腿而非關節炎常見的 O型腿！

　臏骨－股骨關節面沒事，內側股骨－脛骨關節面也還好。外側關節面有壓痛，活動時有卡的聲音。她完全沒有受傷史，因此猜測可能是個先天性的盤狀半月軟骨因年齡關係而退化、破裂，而這可能引起外側關節面的關節炎。

　 X光照回來了。不出所料，兩膝關節的外側關節已有中等程度以上的退化性關節炎。可是，其臏骨－股骨與內側關節面沒有太大的變化。所以，參與病人的年齡、 X光的變化與健保局的規定，這個病人根本不符合人工關節置換的條件。也就是說，如果病人接受了這個手術，那他們得自己負擔醫療費用。至少，那兩付人工關節的錢一定得自己掏腰包！

　醫師委婉的向他們解釋自己的看法！目前可能還不必做人工關節；不過以後狀況惡化就難講了，建議目前可使用保守療法先試試看。沒想到先生又問了：「上一位醫師說他會努力跟健保局溝通，應該會過。如果沒通過，他說可以用比健保局核可的東西更好、更耐久的人工關節做，一輩子都不必再煩惱。」

　「那，該醫院、該醫師有沒有向你提說這個比健保的東西更好、更耐操的東西你必得自費？」。這位先生呆在那裏！好一會才問：「可能要多少？」再自問自答說：「我們一般人家，三萬都有問題了，何況可能更多！」醫師此時也只能以同情的態度默然以對而已！

　無獨有偶，一位親戚來電，問說其親家才不到六十歲，因膝痛求診，看診的醫師說他有退化性關節炎，一定得換人工的！而健保的東西比較不耐，所以推薦使用一種新產品，好用又耐操，用上三十年沒問題！健保的則不敢保證可以超過十年！親戚問是否有這回事，醫師反問他要花多少？他說至少自付十萬。為了父親，他們務農的家庭即使去借也要用「最好的」！

　至此，醫師頹然無言。心情低落當中在九月十五日拜讀到郝明義先生的大作，其中討論最多的便是追求利潤之下產生的「誘導式醫療」。其論點對、錯值得有識之士一再討論。只是郝先生也點出了目前醫療的一些問題。不幸最近踫到這兩個案例，人微言輕的醫師也只能反省自己，警戒自己不要犯同樣的毛病而已！

　（作者現為台南奇美醫學中心社區醫療部運動傷害科主任）
　

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2008-10-24

啦啦隊運動傷害

一個高職女生由父母陪同到門診，主訴左膝傷後腫，無法承重、走路。她是在練習啦啦隊表演時跳起、著地時扭傷左膝的。

　受傷時她只覺一陣劇痛，左膝一下子腫了起來。Ｘ光沒看到任何骨折，簡單包紮一下便回家了。由於過了幾天仍腫、痛，於是才來到門診。

　左膝十分腫，前方有一大片瘀青。摸起來卻覺得真正左膝關節內的積水並不多，主要腫是軟組織的腫。整個關節的穩定度良好，半月軟骨也沒有破裂的現象，倒是動她的臏骨她忽然害怕起來，尤其醫師試著將臏骨向外推時。臏骨內側的軟組織有嚴重的壓痛感，將膝關節彎曲時她也叫痛，也害怕骨頭會跑掉。

　這是個急性臏骨脫臼的案例。以前在門診偶而會碰到，不過最近一、二年似乎病例有增加的趨勢？

　另一個技術學院的女生則是在練啦啦隊時被往空中丟，下來時沒被接穩，右膝嚴重的扭了一下。她覺得膝關節內出現了兩個聲音，一下子膝關節便腫得十分誇張，當然她也無法站或走。在醫院急診處照了Ｘ光，也被告知骨頭沒怎樣就開些藥讓她回家了。

　在門診檢查發現膝關節十分不穩定，內側側邊韌帶、前十字韌帶應都斷了，內側半月軟骨也有傷，核磁共振證實了上述的傷害。這個病人接受手術，經過復健而復元後問她要不要再去玩啦啦隊？答案是死也不回去了！

　美式啦啦隊據稱是在一八九八年於一場明尼蘇達大學的足球賽第一次登場的。自此之後這個基本上是低度體能需求的活動發展至今日成為一個高度運動需求，有時也得摻入高難度特技的危險性高的特殊運動！而這個「運動」沒有季節的分別，一整年都可以玩，參加的人比別的球類運動員還累呢！

　因啦啦隊活動而引起的運動傷害，不論是受傷機率或受傷的嚴重性都在往上攀升！最新一期的美國運動傷害通訊便指出了這個事實。二○○二年時因啦啦隊活動引起的傷害（送到急診的案例）數目相較一九九○年時增加了一倍以上。其中大約百分之四十為下肢傷害，百分之二十五為上肢傷害。頭、頸部傷害占了百分之二十，其他百分之十五為軀幹與其他地方。

　啦啦隊運動發生「災難性」傷害之機率可能是所有運動中最高的。災難性傷害有致死性、非致死性與嚴重傷害三種。非致死性傷害可造成永久且嚴重的功能喪失。嚴重傷害則是治療後不留下永久性的失能。因此我們舉的二個病例幸運地都屬嚴重性傷害而已。若是頸椎斷裂而造成下半身或四肢麻痺的傷便是非致死性傷害。致死性傷害不必說明大家也應可理解的！

　台灣人的體型基本上並不如老外那般漂亮，台灣運動風氣又不盛，青春少女真想動一動似乎也不必選擇啦啦隊這種高度危險的運動吧！

　（作者為台南奇美醫學中心社區醫療部運動傷害科主任）

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