醫聲論壇

狂狷需及時 / 林啟禎

《2008/09/11 16:52》

　■林啟禎

　醫療判斷因為個別病情差異而在常態中有變數，導致治療選擇拿捏分寸難有標準答案，但總需要依循醫學的常規與通則，或者略作修正，但修正之道如何呢？子曰：「不得中行而與之，必也狂狷乎。狂者進取，狷者有所不為也。」當醫師當到要引用「倫語」來作為工作準則，可見醫療這個行業真的愈來愈困難了。

　舉例來說，台灣的小朋友因為缺少運動導致普遍韌帶鬆弛與肌力不足，俗稱飼料雞。加之上課或補習時間太久、壓力太大、背的書包太重加上看電視或上網姿勢不良，導致姿勢性脊柱側彎的發生率日益提高。姿勢性脊柱側彎隨年齡的增加與對問題嚴重性的忽略，角度可能愈來愈厲害，甚至成為結構性的脊柱側彎。而此時的治療選擇到底該選擇屬於強化體質的運動與姿勢調整呢？或選擇簡單干預的矯正背架治療呢？或者侵入干預的手術治療呢？這可是門大學問。

　所謂的「中行與之」，指的是「執其兩端」而取平衡的「中庸之道」，意思是病人的期望與必須付出的身心煎熬能取得平衡，病人的期望與醫師所建議的治療與其成果能夠一致。然而這其中的溝通總與想像有誤差，例如病人希望別人看不出來有脊椎彎曲，與醫師以 X光片計算出來認定的側彎角度有改善並不完全相同。病人期望生活能夠正常快樂健康，這與醫師期許藉由改善側彎來提升呼吸吞吐的肺體積容量也有落差。

　因此，側彎幾度時該選擇治療方式的參考度數，就很難有中庸之道。不得已之下，就有「狂」或「狷」的分野了。狂者進取，表示寧可過度治療也不願因消極而延誤時機。當外科醫師在懷疑病患得到「急性闌尾炎」而建議作「闌尾切除術」時，大多採用此態度，因為就算闌尾沒發炎，付出的代價遠比有闌尾炎卻沒開刀的代價來得低。不過，積極穿矯正背架不保證側彎度數會改善，而積極以開刀矯正大多可以改善側彎度數卻不保證未來沒有任何疼痛，或者生活能力完全正常，這是因為被固定的脊柱也相對的因僵硬而活動度不佳。因此，積極有好處，但並不絕對。

　狷者有所不為，在可穿或不穿矯正背架之間，選擇代價較小的運動與拉筋治療。在可開或不開刀矯正之間，選擇較不侵入性的矯正背架治療。雖不會有太神奇的成效，但也不會付出太大的身心考驗代價。然而，如果成效不如預期，或與病患及家屬的想法缺少溝通的潤滑，消極的建議也會被質疑是否延誤病情。反正沒走的路在想像中絕不會塞車或車禍，絕對是對現狀不滿的心情出路。因此，保守有好處，但也不絕對。

　如此困難的判斷，病患與家屬通常會問過許多醫師以聽取建議，但在不同醫師在見解、看法與立場有所不同下，所得到的建議仍會令病患與家屬困惑。通常第一線的開業醫會有個人意見但不會堅持，轉介到醫學中心的專科門診是否答案就會完全相同呢？如果都是專家卻意見相左，會不會各自堅持己見令人更無所適從呢？

　過去學者袁宏有一首「詠史詩」：「無名困螻蟻，有名世所疑。中庸難為體，狂狷不及時。」在上述脊椎側彎程度判斷與建議治療選擇中，病患與非專科醫師如螻蟻，常困於不同的意見中。但身為專科醫師，是不同意見的最後決斷者，除非能夠堅守實證醫學、邏輯判斷與良好溝通，否則也將困於「世所疑」的情境。當有許多不確定因素存在時，標準答案與中庸之道不可得時，則是選擇積極的狂或保守的狷，恐怕也必須依賴智慧與經驗判斷的藝術層次了。

（作者：國立成功大學醫學院醫學系教授暨成大醫院骨科主治醫師[轉貼者註: 目前為科主任]林啟禎）

袁宏「詠史詩」：「無名困螻蟻，有名世所疑。中庸難為體，狂狷不及時」用在這個時代的許多行業，一體適用；尤其是具有1. 專業審酌空間 2. 互動之雙方具有財務和生命利害關係者。

社會人文價值認識體系要想改變不是五年、十年的事，有朝一日，醒了！今人已成古人矣！彼時，起而代之的是另一種混沌！

這就是人生的寫照。

八風吹不動 - 林啟禎醫師

■林啟禎

　醫學之所以困難，並不只是在科學知識上日新月異，或治療技術上不易突破，而是必須在依一般邏輯做個別病情推斷，必須因應不確定因素時做出治療修訂，及必須因應醫病關係與醫療團隊的溝通挑戰修練待人處世的本事。

　有名同仁，因為對理所當然的團隊工作準則未被依工作倫理正確執行而頗為生氣。也有名同仁因被不理性的病人家屬糾纏煩得受不了，幾乎無法正常工作。徬徨之際，有一個與「情緒智慧」的故事就值得學習與參考。

　話說宋朝在仕途頗不得志的蘇東坡大學士，因為人耿直得罪當道，被貶至偏遠地區做官，雖自負才氣，但對個人情緒管理能力並不自知。有一天，他寫了認為可為不朽的五言詩偈：「稽首天中天，毫光照大千；八風吹不動，端坐紫金蓮。」心中大為得意。

　得意之餘，蘇東坡派書僮將這首詩偈送給隔江的知己佛印禪師，本想必然受到讚不絕口的欣賞，沒想到佛印看後，不禁莞爾而笑，沈吟之下只批了兩個字，便叫書僮帶回。

　蘇東坡原本期待不絕讚辭的佳音，打開一看，卻只見紙上歪歪斜斜寫了「放屁」兩個字，氣得鬍子都翹起來了，急忙渡江去找佛印理論。沒想到佛印早就泡著茶等著生氣的蘇東坡來訪，心平氣和地說道：「大學士不是自誇『八風吹不動』嗎？怎會『一屁打過江』呢？」

　可見，情緒管理要能「八風吹不動」，靠的不是脫口而出的領悟，而是真正的修練。

　其實，八風比近日來肆虐台灣的颱風來得威力巨大，造成的傷害也更大。考據這八風，包括有「稱、譏、毀、譽、利、衰、苦、樂」。

　稱是「當面稱讚」，雖然令人滿懷歡喜，但卻埋下自負與期望過高的種子。

　譏是「當面責罵」，會令人感到無限的羞辱，若能反躬自省或「知恥近乎勇」是正面態度，但若是心生忿恨，就會情緒失調。

　毀是「背後的壞話」，一旦知道了，總令人忍受不了，但若心存報復，其實心靈會陷入另一個危機。

　譽是「背後褒獎」，或許這是一種榮譽，但若沾沾自喜，便會劃地自限，忘記無求的初衷。

　利是「事業成功」，眼前順利通達會令人滿足，但是人生考驗是一波接一波，滿足之心需立刻放下，才不會原地踏步，成為自負的根由。

　衰是「事業衰敗」，打擊會令人頹喪，挫折會帶來壓力，許多人因而憂鬱或自暴自棄，便會一蹶不振。

　苦是「苦悶煩惱」，無處傾訴，身心無法承受，容易鑽牛角尖，因而失去鬥志。

　樂是「喜事連連」，令人覺得是人生最高的享受。然而，樂極生悲的例子不在少數，值得借鏡。

　其中，「稱、譽、利、樂」是四種順風，而「譏、毀、衰、苦」是四種逆風，而人生的境遇不外乎是順逆循環，考驗不斷，但是這都是外境，而心境如何應對，就是看個人的修練。

　有名醫師朋友，視病猶親頗得病患稱讚，醫術高超深受同事讚譽，但因非戰之罪的醫療糾紛，被病患以司法告訴與散布詆毀言論等手段攻擊而深深受苦，甚至離開臨床工作多年。幸好他收拾心情，回歸醫療志業，才不枉費父母親友的期望，及個人多年的苦讀與努力。

　颱風過後百廢待舉，祝福醫療工作者能體會「八風吹不動」，但千萬不要「一屁打過江」。

　作者：林啟禎 國立成功大學醫學院醫學系教授暨成大醫院骨科主任

合理與正常

《2008/09/25 19:21》

　有時候最簡單的問題，就是最難回答的問題。一個人健不健康？身體正不正常？似乎是個是非題，但若真的給個全對全錯的答案，不但無法盡述事實，還容易引起誤會。

　有個小朋友已一歲五個月了，還無法放手走路，照顧的阿公阿嬤帶來看診，問的是「阮孫正不正常？」回答起來還真的是會額頭三條線。

　根據多年前對台灣兒童的統計，台灣兒童會放手走的年紀平均是一年一個月，但既是平均，就有標準差。所以既有九個月會自然走路的例子，那與晚四個月會走路的，在或然率上的意義是一樣的。因此為了定義是不是正常，有人把正常的範圍定義在兩個標準差的時間點內，或抓統計分析圖的單尾或雙尾的 5%或 1%以內為正常。

　問題是，每個小孩子的條件都不同，去比較依所有「正常」兒童資料建立的統計分布的或然率落點，也就有不同的適合度。例如，一個懷胎三十二週就早產的兒童該不該與足月生的兒童比呢？或者利用矯正年齡（出生月份減掉早產時間）是否就可以與足月兒童比呢？

　這個讓祖父母擔心的小孩子就是早產兩個月，八個月才會翻身，十二個月才會坐，十三個月會爬，十五個月會扶著站但站不穩，的確以矯正年齡來看也比平均慢了些，但是穩定中小朋友不斷有進步，而且沒有神經張力、肌力與反射時間的異常現象，但在大膽說出這是「正常」的結論時，或許評論其發展過程依其身體條件而言滿「合理」的，這種解釋既不會令祖父母失望，也不會太過期望。

　再舉個輕言「正常」，反而令父母更擔心的例子。

　有個兩三歲的小朋友，因為走路不穩而且常跌倒，去一般骨科門診。醫師擔心有異狀，照了骨盆腔 X光但發現沒有髖關節發育不良合併脫臼，照了下肢 X光看不出來任何骨科的異狀，因此向父母說：「一切正常」。然而父母觀察了兩三個月，仍是覺得怪怪的，只好再「上訴」到小兒骨科特別門診。

　檢查之下，發現父母關心的現象，是因為小朋友有在兩到四歲之間兒童常見的膝外翻（ X型腿）所造成的，小朋友在穿拖鞋走路時足不離地，只好由外向內拖拉，以避免因膝蓋相互撞到而絆倒，結果走路姿勢就「很奇怪」，也容易因腳尖踢到地板或另一隻腳而跌倒。

　可以建議為這名說「一切正常」的第一位醫師把說法更正如下：「 X光檢查沒有發現我們擔心的脫臼或骨頭病變，也就是骨骼結構基本上正常，但小朋友的步態在家長眼中仍有異狀是合理的，想必還有些其他潛在因素，所以還需進一步觀察或檢查」，然後再轉診小兒骨科。也就是說在沒百分百把握前，把「正常」，限制在 X光發現，而非整個人。

　至於有膝外翻算是正常還是不正常呢？關節韌帶鬆弛、肌力張力較低，太早學走路及喜歡跪坐都是膝外翻的危險因子，在統計上兩至四歲的小朋友有輕度膝外翻的機率高達 50%，但四歲後開始逐漸恢復，十歲有 95%會完全「正常」。因此，這種現象被少數學者稱為是「兒童肢體發展的生理鐘擺現象」，是一種「非疾之病（不算病的病）」，所以不論說正常或不正常都不完全對，但可以說，以小朋友的目前條件發展來說，算是合理的，但父母需要有正確的觀念，採取正確的步驟，再持續追蹤觀察。

　相信迷惑在「正不正常」的醫學情境還很多，在考慮其背景條件之下，或許以「合理」來形容當下的情況，或許會比給個「正不正常」的結論要來得恰當。

　（作者係國立成功大學醫學院醫學系教授暨成大醫院骨科主任）

[2008-10-12]林啟禎專欄─悲慘世界

[2008-10-19]醫學與人生的對話－周公與王莽

[2008-10-25]海角的彩虹

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