台灣的全民健保有很高的民眾滿意度，但各界也有不少批評及改革的建議，這其中有若干迷思值得探討。
撰文╱楊志良
重點提要
■全民健康保險是保險也是福利，是一種達成全民健康或全民健康照護的手段。
■台灣實施全民健保後的10年，每人醫療費用的上漲率，比實施前減少很多。
■目前台灣每人每年就醫次數仍高達14次，有人倡言提高部份負擔來遏止醫療浪費，但若要達到全民照護，就不能使部份負擔太高，必須接受某種程度的浪費。
全民健保是保險還是福利？
這是常常被提出來的問題，其實它是保險，也是福利。全民健保只是工具而不是目標，也就是達成全民健康或全民健康照護的手段（health for all 或 health care for all）。另一種達到全民健康照護的方法是以英國為首的國民保健服務（National Health Service, NHS）。因此在全民健保的制度下，人口中少數交不起保費的弱勢者，則由社福經費代繳，以達到全民健康照護的目標。
全民健保導致醫療消費及費用上漲？
全民健保為達到避免因病而貧，或因貧而不能就醫的醫療財務風險，用社會集體的力量，分散且共同承擔醫療財務。
也就是把就醫與交保費分開。就醫時除了小額的部份負擔之外，不用負擔大部份的醫療費用。價格下降，消費必然增加，健保實施必然會增加醫療消費，這其中有一部份是原先沒有被滿足的必要醫療，因此當然也有不必要的無效醫療。
值得一提的是，台灣在實施全民健保後10年間，每人醫療費用的上漲率，反而比實施前10年間減少很多；國際間也是如此，凡是實施全民健康照護的國家，均比未實施的國家費用成長得慢，也就是較能控制費用上漲。原因是醫療為高度專業，病患常不知所需醫療的內容、價格及品質，通常由醫師獨斷決定。全民健保實施後，民眾不用直接繳費給醫師，而是繳費給保險人（即健保局），健保局則可以雇用相關專家訂定醫療的適應症、分析成本價格及審查品質，這都不是一般病患個人所能做的。因為有健保局替病患把關，而且獨買醫療服務，反而能提高民眾照護的品質並控制費用。
健保的實施，使公權力介入醫師與病人間，把原本雙方的關係改變成三角關係，醫師的專業權多少受到影響，這也是醫師不滿健保的主因，世界各國皆然。
藥價黑洞可否消除？
依照目前的支付制度，不可能消除藥價差，因為只要有各種藥品的支付價格，醫療院所就會去議價，支付藥商低於健保訂價的金額。從另一個角度觀之，這也是單項藥品價格不斷下降的原因。藥價調查是當健保局發現某項藥品價差過大時，就調降支付價格，以減少藥價差，但此方法確有不少副作用，因為每當藥價調低，大多數的醫療院所就開始換藥，減少開立藥價差較小的，改開藥價差較大的同性質或作用的藥，這對醫療品質與醫病關係不利，且藥價不斷下降（台灣藥價約為美國的30~40%），使得國際藥商不斷撤出台灣或失去對台灣市場的興趣，這同時也不利於台灣本土製藥業的發展。
一個合宜的方法是將藥品內含於支付中，例如論病計酬，也就是診斷關聯群（dignosis related group,DRG）支付制度，一個病治療完成，以一個價格支付；或者論人計酬，則醫療院所就會以最後的經濟效益為考量，通常不一定最便宜的藥，也就是以最有效且經濟的方式來治療病患，而藥品就如棉紗、縫針等，內含於較大的支付單位中（是論病或論人），藥價黑洞自然就消失了。
為了抑制浪費，應該提高部份負擔？
台灣每人每年平均就醫高達14次，是歐美一般國家4~6次的兩倍以上（第二、三名則為同樣實施健保的德國及日本），因此不少人倡言，應該提高部份負擔以抑制醫療浪費。價格提高，消費必然減少，但部份負擔提高，則可能有些貧困者無法獲得必要的醫療。更困難的是，我們永遠無法訂出一個適切的部份負擔，因為同樣的金錢對每個人的效用不一樣，同樣的50元對有些富有的人如同無物，一點都不在乎，而一家四口只有一碗泡麵者，則是一餐的代價。
由於不可能針對每個人訂定部份負擔，因此不管如何訂，對某些人總是太低，而某些人總是太高，那麼我們就要問：健保的目的是什麼？如果是減少浪費，那就訂部份負擔越高越好，甚至100%負擔。天下沒有完美的制度，有利就有弊，兩害相權取其輕，兩利相權取其重，去掉弊常也把利取消掉了。若健保的目的是要達到全民健康照護，那麼部份負擔就只能訂得低，但接受某種程度的浪費。
全民健保促進無效醫療？
全民健保提供的醫療中，確實有相當比率的無效醫療，我們有一定比率依賴呼吸器的病人已幾近植物人，但仍用外部支持以維持呼吸心跳。有些癌末病人，其病程是現代醫療科技束手無策的，但仍給予化療、放療及插管，耗用了大量資源。更進一步說，我們有近30%的醫療支出──1500億元以上，是花在病患往生前的3~6個月，如果事先知道治療病患的結果只是拖延幾個月的死亡，甚至拖延的只是痛苦的生命，是否還要從事這些昂貴的治療？但如果不治療，怎麼知道結果是死亡而不是救了一條可貴的生命？30%的機會要救，那麼10%呢？1%呢？...
下次是不是要登在Science/Nature?
