健保局明知「藥價黑洞」的質疑卻不對大眾說明

[CHIASHUNL]

揭開健保「藥價黑洞」神秘的面紗 　



《資料來源》全民健康保險雙月刊第83期 (99年1月號)


健保局每當有財務改革方案提出時，外界往往會提出「藥價黑洞」的質疑，到底事實為何？


文∕黃肇明(中央健康保險局醫審暨藥材小組副主任)

外界所謂之「藥價黑洞」是什麼？其實就是「藥價差」，指健保局支付醫療院所的藥價，和醫療院所實際採購藥品價格的差距。目前外界用「藥價黑洞」一詞來比喻藥價差，藥品支付不免讓人有浮濫浪費之印象。

從藥價差表面看起來，某一藥品，醫療院所採購7元，健保支付價10元，健保若依採購價支付，就可以省3元，看似簡單的算術問題，但真可讓健保省錢嗎？試想，若藥品支付制度設計成醫療院所買7元，健保付7元；買8元，健保付8元；買10元，健保付10元，試問如果你是醫療院所的經營者，你會努力議價去買7元嗎？最後大家可能購買的價格都是10元，結果有省到錢嗎？

以鄰近韓國為例，韓國於1977年實施藥價基準，以公告之藥價支付醫療院所，此方法與現行台灣健保藥品支付方式一樣，1999年11月改以實際交易價格支付，結果醫療院所的藥品採購價平均約為上限價的99.56%，除此之外，該制度實施前之藥費支出年平均成長率僅1.4%，實施之後藥費支出年平均成長率卻高達13.5%。所以韓國改以購買價支付，藥費支出反而大幅增加，韓國的經驗，我們應該引以為鑑，該制度之實施，大家應該很清楚誰是獲利者。

現行我國全民健保藥品支付之設計，就是提供醫療院所努力議價之誘因，健保局再定期進行藥價調查，取得全國之市場交易價格，並依據調查的結果，將醫療院所努力議價的成果，反映調降藥品支付價格。所以，「有藥價差」並非代表多花錢，也不代表是「浮濫浪費」，「無藥價差」並不能代表可以少花錢（韓國即一明顯例子），而實際上「藥價差」反而是有效促使藥價下降之動力。

我國藥費支出較國際趨勢低

一般而言，藥費可分為門診及住院兩大部分。台灣藥品費用占總醫療費用比率(以下簡稱藥費占率)25%，其中藥品費用係包括門診及住院之藥費，但是根據經濟合作暨發展組織(Organisation for Economic Co-operation and Development，簡稱經合組織（OECD）)統計資料，歐、美、日藥費占率中藥品費用僅為門診藥費，台灣藥費占率若依經合組織之定義，2007年藥費占率僅為18.7%；另藥費占率係藥費占醫療費用之比率，醫療費用包含藥費、診察費、手術治療等費用，藥費屬貿易財，於世界各國之價格雖有差異，但差距有限；但診察費、手術治療等技術性費用，與平均每人每年國內生產毛額（以下簡稱人均GDP）之高低卻有很密切關係，即人均GDP越高之國家，其診察費、手術治療費等技術費用相對藥品費用之比率較大，是以藥費占率自然較低。

根據經合組織OECD Health Data 2009之資料進行2007年藥費占率與人均GDP之迴歸分析發現，藥費占率與人均GDP呈負相關，日本及韓國之藥費占率分別為20.4%及26.5%，均高於台灣之18.7%，且以人均GDP校正後，亦高於國際平均趨勢，而我國藥費占率則遠低於國際趨勢。另由每人每年門診藥費支出比較顯示，2007年美國為871美元，加拿大為725美元，法國為719美元，日本為539美元，澳洲為456美元，韓國為318美元，皆遠高於台灣之191美元，台灣僅較波蘭及墨西哥兩國高，較美國等24個國家低。由上顯示，相較於世界各國，台灣的藥費支出，實際上較國際趨勢為低。

我國健保藥價平均較各國便宜

全民健保藥品之定價，其實分為兩部份，第一部份指健保尚未收載給付藥品之收載及核價，另一部份指藥品經收載核價後，定期仍須依藥價調查之資料，依一定公式計算調降藥價，而有關全民健保藥品價格之核定及調整，皆須依「全民健康保險藥價基準」辦理。

健保尚未收載給付藥品之核價，分為新藥及學名藥核價，新藥係由醫藥專家組成之藥事小組核定，核定新藥一定會比對10國(英國、德國、日本、瑞士、美國、比利時、澳洲、法國、瑞典、加拿大)之國際藥價及類似品之健保價格(如糖尿病就會選取同類糖尿病藥品做為比對品)，並依據「國際藥價」、「藥價比例法」及「療程劑量比例法」等方法核定新藥藥價，當然若屬突破性新藥(Breakthrough Drugs)，原則係尊重國際藥價。至於學名藥則參考原廠藥價之一定比率及同成分規格最低價核定，且所有核定之品項及藥價，皆公布於健保局之網際網路，使藥價更透明。至於藥品收載給付後，依相關法規，直接販售藥品給醫療院所之藥商應定期向健保局申報交易資料，健保局再依該交易資料，定期依一定公式計算新藥價。

根據健保2008年使用金額前20名之原廠藥品，以2009年健保及主要國家藥價比較發現，其他主要國家藥價平均皆比我國健保藥價高，美國高出309%、德國高出150%、瑞士高出124%、日本高出112%、加拿大高出103%、比利時高出101%、法國高出60%、大陸上海醫保高出56%、瑞典高出44%、英國高出39%、大陸蘇州高出36%，甚至連全面實施藥品差額負擔之澳洲，亦高出台灣30%，另鄰近韓國亦高出16%。由此可見，我國健保藥價比起韓國、大陸、澳洲及其他各國，相對便宜許多。

錢花在哪裡？

1999年到2008年10年間健保藥費由803億元，成長至1,251億元，成長了56%(年平均成長為5.05%)，但其中重大傷病由110億元，成長至330億元，成長了約200%，門診慢性病亦由334億元成長至620億元，成長了86%，反而其他非重大傷病或門診慢性病案件，則由359億元下降至301億元，呈現負成長，除此之外，重大傷病及門診慢性病藥費占率，由1999年之55%上升至2008年之76%，也就是說藥費每花100元，其中76元係用於重大傷病及門診慢性病。

將藥品依藥理及主要治療疾病類型予以分類，藥費成長主要集中在13類之藥品，其成長貢獻度達91.3%。重大傷病中有癌症用藥、罕見疾病用藥、移植抗排斥藥、血友病之凝血因子及精神病用藥等5類；癌症用藥藥費由1999年之17.68億元，成長至2008年之97.53億元，成長率高達452%，其中癌症病人由17萬人增加至35萬人，且癌症標靶藥物健保自2002年開始收載，至2008年費用已高達33.5億元，占癌症藥費之1/3；罕見疾病用藥由7,000萬元成長至14.4億元，成長率高達19.89倍，移植抗排斥藥由8.06億元成長至35.56億元，成長率高達341%，血友病之凝血因子由7.5億元成長至23.47億元，成長率高達213%，精神病用藥由12.52億元成長至36.87億元，成長率高達194%；這5類重大傷病藥費成長貢獻度合計達36.2%。

另慢性病中有三高藥物（高血壓、高血糖、高血脂）、抗血栓用藥、骨質疏鬆藥物、癲癇用藥、抗憂鬱劑及安眠鎮靜劑等9類；高血壓藥品由1999年之102.52億元，成長至2008年之194.65億元，成長率達90%，糖尿病用藥由22.36億元成長至72.4億元，成長率高達224%，高血脂用藥由13.7億元成長至55.87億元，成長率高達308%，這三高藥品之藥費成長貢獻度合計達41.3%；抗血栓用藥由10.63億元成長至27.08億元，成長率高達155%，骨質疏鬆藥物由2.92億元成長至11億元，成長率高達277%，癲癇用藥由5.76億元成長至18.84億元，成長率高達227%，抗憂鬱劑由10.25億元成長至24.55億元，成長率高達139%，安眠鎮靜劑由4.73億元成長至14.69億元，成長率高達211%。
由以上分析可發現，藥費有四分之三花在重大傷病及慢性病病人，且藥費之成長，亦因重大傷病及慢性病藥費成長所致，但對這群重大傷病及慢性病病人之照顧，不就是全民健康保險存在的價值與目的嗎？

健保藥價調整，減緩藥費成長，回饋民眾嘉惠病患

全民健保藥品支付之設計，讓醫療院所努力議價，健保局再定期進行藥價調查，將醫療院所壓低的藥價，反應調降藥品支付價格，這樣的制度對民眾有什麼好處？

首先，由於國內人口老化迅速、平均餘命增加，因此慢性病及重大傷病人數大幅增加，且慢性病及重大傷病藥費，占總藥費之四分之三，故藥費之成長顯係必然。由1997年至2008年全民健保藥費支出趨勢顯示，實施藥價調降當年，藥費成長率（1.8%-4.4%）較無實施藥價調降（6.9%-15.8%）低許多，可見健保藥價調整，可減緩藥費成長。

其次，隨著科技進步，新藥不斷被研發出來，民眾要得到更好的健康照護，新藥的使用是必要的。健保自1999年至2008年10年間，共收載給付528項新藥，平均每年約50項新藥，像癌症標靶藥物，已收載11種成分，2008年藥費已高達33.48億元，另外像老年癡呆症藥物、多重器官衰竭之重度敗血症藥物、罕見疾病藥物如肺動脈高壓、黏多醣症及龐貝氏症等、BC肝抗病毒藥物、新一代精神疾病、抗生素、糖尿病、高血壓、高血脂及骨質疏鬆等藥物。這528項新藥於2008年之藥費高達306億元，對藥費之成長，有一定之影響，所以健保藥價調整，可提供新藥收載之財源，提升民眾對新藥之可近性。

第三，對實證醫學證明有效但因財務考量限縮給付規定之藥品，給予放寬給付規定或延長給付時間等，增加對民眾健康的照護。以2008年來看，共計放寬癌症、抗生素、注意力不全過動症等約20項給付規定；2009年10月1日生效之第6次年度藥價調整，更配套放寬癌症標靶治療藥物、部分癌症化學輔助療法的藥物，以及放寬B、C肝用藥給付規定，以抽血檢查病毒量取代肝穿刺、延長給付時間，患者可接受更完整的治療，減少罹患肝硬化或肝癌，提高病人的存活率，除此之外，也會放寬降血脂藥物的給付規定，使高血脂症之治療標準與國際相同，讓更多高血脂病人能得到適當的治療，減少未來心血管疾病的罹患率及死亡率。

第四，健保藥價調整，可提供用藥品質提升之財源。例如為讓藥品品質加速提升與國際水準同步，對藥品製造時使用有一定品質以上的原料藥，製藥過程符合國際公認的藥品優良製造規範（PIC/S GMP）、或通過歐美核准上市並具有便民包裝的藥品，這些均表示其品質良好，並根據97年底「藥品政策全國會議」中「同成分同品質同藥價」的共識處理，如此不但可提升民眾用藥品質，也可使國內藥業在國際上更有競爭力。此外，為提升兒童用藥品質，鼓勵藥廠生產可提高孩童服藥方便性及順從性的原瓶口服液劑，未來將再逐步取消以大包裝分裝藥品的給付，以減少磨粉及分包時造成的污染及給藥失誤。

最後，健保藥價調整，亦可做為提供其他醫療品質提升之財源。以第5次年度藥價調整為例，醫院總額部門調高門診及住院診察費、住院會診費、ㄧ般病床及經濟病床之病房費與護理費、門診及住院藥事服務費等項目，其中又以耗用人力資源較高之住院基本診療項目為主，以提升照護品質。

總結

「藥價差」並非「藥價黑洞」，「藥價差」提供醫療院所努力議價之誘因，健保局才得以定期調降藥品支付價格，使得我國健保藥價平均較各國便宜許多，藥費支出亦較國際趨勢低，而且定期藥價調降，除可減緩國內因人口老化迅速、平均餘命增加，致慢性病及重大傷病藥費增加之壓力外，還可用來增加新藥新科技之給付、放寬藥品給付規定及提升民眾用藥品質等，使保險對象所繳的保費，發揮最大之效益。


　
　

[gary]

反正又不是健保局揹黑鍋
他當然懶的回應

[yuyj]

要徹底消滅藥價黑洞
就是由健保局統一採購所有藥品
然後醫療院所再向健保局採購
醫界不要再幫健保局和藥廠背這個黑鍋

[lijen]

網友「宗翰」問：因台灣健保壓低藥價，導致國外藥廠有研發出新藥時，怕進入台灣價格被壓低，導致在其他地區藥價也會不好，因此不願進入台灣，至始有許多新藥台灣根本沒有，請問署長要怎麼處理？楊志良： 現在國際藥廠對台灣越來越沒有興趣，這是真的。以前有很多的sales到處去請醫師吃飯、打高爾夫球，還提供錢參加國際研討會，現在不太有這種事發生。如果愈來愈少，就代表藥價黑洞愈來愈小。那我們現在和藥廠談定，用9大工業國的中規價，再打個8折或9折，就把這價錢給它定好。
.藥價黑洞這個問題，我跟你講，永遠都不可能得到解決，只能緩和。就像一個國家，再多的警察，還是有小偷呀，我們只能把小偷抑制到一定的程度。.

http://tw.topic.yahoo.com/hottopic/arti ... 1010132041

把藥價差比喻為小偷
有哪一個國家的衛生主管官員是這樣把醫界當罪犯在管理的??

[yang0945]

跑健保局的記者應該也看過吧
只是他們明知卻也不擔任溝通的責任
應為這不具聳動性
並且以後變得沒有新聞

[auricle]

網友「宗翰」問：因台灣健保壓低藥價，導致國外藥廠有研發出新藥時，怕進入台灣價格被壓低，導致在其他地區藥價也會不好，因此不願進入台灣，至始有許多新藥台灣根本沒有，請問署長要怎麼處理？楊志良： 現在國際藥廠對台灣越來越沒有興趣，這是真的。以前有很多的sales到處去請醫師吃飯、打高爾夫球，還提供錢參加國際研討會，現在不太有這種事發生。如果愈來愈少，就代表藥價黑洞愈來愈小。那我們現在和藥廠談定，用9大工業國的中規價，再打個8折或9折，就把這價錢給它定好。
.藥價黑洞這個問題，我跟你講，永遠都不可能得到解決，只能緩和。就像一個國家，再多的警察，還是有小偷呀，我們只能把小偷抑制到一定的程度。.

http://tw.topic.yahoo.com/hottopic/arti ... 1010132041

把藥價差比喻為小偷
有哪一個國家的衛生主管官員是這樣把醫界當罪犯在管理的??

看來健保局更是全台最大的賊窟啊 , 這些"小偷們"不就是它養出來的嗎 ?

[rubydaddy]

感謝樓主提供好文章...

錯誤的決策來自有心的指導跟不實的證據 這是顯而易見的道理

只可惜 沒有好人願意出頭來說明惡政之惡 而且竟然似乎也沒有民眾願意回頭來接受善政之善

所以 民眾仇醫 其來有自 政府如果以發布錯誤訊息捏造不實假象打壓醫療業界為樂 民眾必然是追隨社會風氣恪遵法規宣導依循政令從事為先 醫療業界浩劫便由此開始...

為何政府不願成立固定單位買收藥物後以統一價格售予各醫療單位來消弭所謂"黑洞" 反而是長期以少數案例為宣傳來抹黑所有從未拿過黑洞好處的大多數良善醫師?

大言藥價黑洞 只是塘塞之詞 似此類不公不義之虛偽醫療政令宣傳所在多有 且由其錯誤觀念所導出之錯誤決策 將由二健法規集其大成 各位同事今後也許都該考慮改行吧...

[Nicholas]

要徹底消滅藥價黑洞
就是由健保局統一採購所有藥品
然後醫療院所再向健保局採購
醫界不要再幫健保局和藥廠背這個黑鍋

+1
健保局講的議價
法律上是準詐欺
買7塊申報10塊
這種藥價差 檢調眼中就是詐欺犯
醫界背黑鍋啦

[macmay]

要徹底消滅藥價黑洞
就是由健保局統一採購所有藥品
然後醫療院所再向健保局採購
醫界不要再幫健保局和藥廠背這個黑鍋

+1
健保局講的議價
法律上是準詐欺
買7塊申報10塊
這種藥價差 檢調眼中就是詐欺犯
醫界背黑鍋啦

+1000

[草帽小子]

應把這篇貼到消基會，醫改會去

[ibuflurbiketo]

應把這篇貼到消基會，醫改會去

這篇也有刊在 健保局電子報 各位醫師要不要也考慮直接轉寄給親友 或貼到facebook呢?
http://www.nhi.gov.tw/epaper2/ItemDetail.asp?DataID=1952&IsWebData=0&ItemTypeID=7&PapersID=167

雖然不知要多久時間 但轉寄流傳久了 或許多少可以讓我們這些非醫藥業的民眾知道一些事 甚至漸漸改變觀念?

[xkuk]

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