阻礙二代健保的三塊大石（林國明）

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阻礙二代健保的三塊大石（林國明）
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2010年08月20日蘋果日報

二代健保的財務改革要取消職業分類、論口計費，改以家戶總所得來課徵保費。很少人會否認這些改革方向會使健保的財務負擔，比起現行制度更加接近量能負擔的公平原則。既然這樣，為什麼立法院不趕快通過修法呢？因為朝野之間，以及政府和民間團體之間，至少還有三大爭議有待協商。

第一是費基和費率。有些立委和民間團體認為，目前所得稅制並不公平，二代健保在計算家戶總所得時，如果把一些免徵所得稅的所得項目也排除在外，那豈不複製所得稅制的不公平？地下經濟掌握不到所得，也就罷了。但資本利得（如股票或期貨交易、房屋交易和土地交易所得）、海外所得與退職所得，都是政府能夠掌握的所得項目，應該納入家戶總所得來計算，才更能符合量能負擔的原則。將這些所得納入，擴大費基，也能降低費率。
二代健保因為取消論口計費，所以一些無扶養親屬的單身者的保費負擔會提高。這些人很多是剛入職場的年輕人，賺錢不多。二代健保的費率初估是2.7％。目前不計眷口的單身受薪階級的保費負擔比率，大概是薪資的1.5％，改制後保費提高將近一倍。如果能夠擴大費基以降低費率，將可以減少保費增長的幅度。

第二是論口計費。行政院的二代健保版本其實並沒有全部取消論口計費， 家戶所得在上限和下限者，需要論口計費，一戶最多要繳四份保費。不計眷口數，是基於量能負擔的社會保險原則，保費計算只管你家戶所得高低，不管你家裡有幾個人會用健保。論口計費則混進了使用者付費的商業保險原則。同一個健保制度，有人論口計費，有人不論口計費，兩套相衝突的原則並存，簡直錯亂！

竟寧可錯殺貧窮人
更荒謬的是家戶所得在下限者要論口計費。規劃的理由是：一些以下限計費的家庭，可能很有錢，只是掌握不到他們的所得，讓他們只繳一份保費，未免太便宜他們。但為了不願縱放逃漏稅者，卻寧可錯殺貧窮人，讓近貧家戶繳交四份保費！試想一下，如果所得下限是15萬，同樣是四口之家，年所得20萬的家庭每月要繳450元的保費，年所得15萬的家庭反而要繳1350元！這不荒謬嗎？ 二代健保既然要促進保費負擔的公平，怎麼可以製造這麼明顯的不公平！

第三是差額負擔。根據行政院版本，有些價格昂貴的新藥，健保將只給付部分費用，民眾要負擔差額。有些新藥不見得療效更好，但不論好壞，差額負擔給了醫界相當的獲利空間，醫院可能會說服病人放棄健保全額給付的傳統藥物，改用要付差額的新藥。有多少病患和家屬會拒絕醫師的建議？窮人只好借貸來付差額。如果窮人負擔不起，大膽跟醫師說，「不，謝了，我用健保全額給付的藥就好」，那就只有不怕花錢的有錢人可以享受新藥的部分給付。健保給付的基本精神是要降低民眾就醫的經濟負擔，讓民眾有平等享用健保資源的機會。差額負擔卻要加重民眾的負擔，製造就醫的階級差別。昂貴的新藥如果真有好的療效，那就該考量整體健保財務、經濟效益和民眾付費意願等因素，評估是否納入全額給付，不該以差額負擔來毀壞健保給付的基本精神。
民間團體要求擴大費基以降低費率、全面取消論口計費、不要差額負擔，都有非常正當的理由，都可以讓二代健保更公平！政府如果真的有心要推動更加公平的二代健保，應該在這三個爭議點上同意民間團體的訴求，切莫讓三大爭議成為二代健保無法過關的絆腳石。

作者為台灣大學社會系副教授、美國耶魯大學社會學博士

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