• 2010-03-26
• 中國時報
• 【陳美霞】
全民健保的開辦是台灣公共衛生史上一大成就，然而，自一九九五年實施以來，種種爭議不曾間斷。過去十五年間，為全民健保問題的紓解，台灣社會已經投入難以計量的時間、精力、與資源，筆者認為，應該是台灣社會更全面、更深刻反省這個問題的時刻了。
首先，全民健保是建立在台灣醫療產業之上的，而台灣的醫療產業是以極度商品化、市場化的邏輯運行的。醫療機構將資本投入醫療市場，主要目標是藉由醫療商品的提供以賺取利潤。依照一般資本運行的規律，醫療機構在強大競爭壓力下，必然會使出渾身解數、以五花八門的奇招，招攬病人、刺激創造醫療需求以賺取最大的利潤，進而不斷的積累、擴大資本。
而醫療商品與其他（如鞋子或電腦）商品不同的是：因與自己健康生死相關，對醫療的需求必然比對其他商品的需求更迫切，且需求永遠無法滿足。如此條件，為醫療資本提供一個絕佳的、可以無窮擴大的市場需求，造就了台灣醫療產業的高利潤率，進而吸引了大量的醫療資本不斷的湧入。結果，過去數十年中，台灣的醫療產業不斷的、快速的擴張。例如從一九八○年到二○○八年，總病床數從近四萬，增加到十五萬多；台灣醫療保健總支出也隨著從五○七億，暴增到七八八五億元！當然，羊毛出在羊身上：台灣家庭所得用在支付家庭成員的醫療保健費用的比例也就從四．二％飆升到一四．六％。
全民健保的經費主要來源是民眾（投保者）、雇主（投保單位）與政府所付的保費，因為是強制納保，每年保費總量十分可觀，逐年增加。健保局即以每年所收得的大量保費，為全民向台灣醫療產業購買民眾所需的醫療商品。這個巨額保費為極度商品化、市場化的醫療產業提供一個穩定的需求、保證了它的利潤，因此，台灣醫療資本必然趨之若鶩，湧向健保市場。
果然，在未實施健保之前，醫療院所平均每年的新投資額是一一○億元，健保實施之後，增加到每年的二二八億元；醫療產業對醫事人力及病床數的投入快速增加，而醫療產業從健保賺取的利潤也十分可觀。自然，健保給付醫療院所的支出也快速從一九九六年的二二八四億飆升到二○○八年的四二二一億。這個現象的後果是：健保保費總收入的增加根本無法趕上健保支出增加的速度！因此，全民健保開辦之後的第四年年，健保局就開始入不敷出──這就是台灣社會所謂的「健保虧損」。全民健保的主要爭議就從此而來。
健保局解決「健保虧損」的策略主要從兩大方向：增加保費收入及抑制醫療院所健保支出。前者主要以調高費率及投保級距，以及增高民眾部分負擔來增加保費收入。這還不夠，政府甚至將本來應該投入到預防性公共衛生或照顧弱勢群體的菸品健康福利捐，絕大部分挹注到填補健保虧損。然而，這些增加保費收入的方法，顯然拯救不了健保財務收支無法平衡的危機。
紓解「健保虧損」的另外一個面向是，以論病例計酬制度、總額預算支付制度、醫院合理門診量制度、申報醫療費用審核的加強等等策略來抑制健保局必須給付醫療院所的健保支出。然而，充分瞭解資本運作的邏輯後，我們應該理解，商品化、市場化的醫療資本必然會用種種「上有政策、下有對策」的方式來應付，因此，這些抑制醫療產業的策略或許短期有效，長期是會被資本積累擴張的自然趨勢所掩覆的。台灣社會目前面臨的健保財務危機，即是明證。
從以上的各種分析，我們可以進一步推測全民健保的未來：醫療產業仍不斷擴張，醫療資本仍不斷積累，健保局的健保支出持續增長，保費由誰來負擔的爭議也會不斷發生。除非台灣社會對醫療產業商品化、市場化的本質做根本性的改革，否則，台灣社會必然會周而復始的爭論這個問題。
（作者為臺灣公共衛生促進協會理事長，成功大學公共衛生研究所教授）
我把陳教授文章濃縮為如下:
陳教授將健保虧損本質歸因於供給端(supply side)商業與市場本質,與供端創造不必要的需求,因此陳教授認為要根本改善健保虧損就是改革供給端(supply side)本質,剷除創造需求.首先，全民健保是建立在台灣醫療產業之上的，而台灣的醫療產業是以極度商品化、市場化的邏輯運行的。醫療機構將資本投入醫療市場，主要目標是藉由醫療商品的提供以賺取利潤。依照一般資本運行的規律，醫療機構在強大競爭壓力下，必然會使出渾身解數、以五花八門的奇招，招攬病人、刺激創造醫療需求以賺取最大的利潤，進而不斷的積累、擴大資本。
而醫療商品與其他（如鞋子或電腦）商品不同的是：因與自己健康生死相關，對醫療的需求必然比對其他商品的需求更迫切，且需求永遠無法滿足。如此條件，為醫療資本提供一個絕佳的、可以無窮擴大的市場需求，造就了台灣醫療產業的高利潤率，進而吸引了大量的醫療資本不斷的湧入。結果，過去數十年中，台灣的醫療產業不斷的、快速的擴張。
然而，充分瞭解資本運作的邏輯後，我們應該理解，商品化、市場化的醫療資本必然會用種種「上有政策、下有對策」的方式來應付，因此，這些抑制醫療產業的策略或許短期有效，長期是會被資本積累擴張的自然趨勢所掩覆的。台灣社會目前面臨的健保財務危機，即是明證。
推測全民健保的未來：醫療產業仍不斷擴張，醫療資本仍不斷積累，健保局的健保支出持續增長，保費由誰來負擔的爭議也會不斷發生。除非台灣社會對醫療產業商品化、市場化的本質做根本性的改革，否則，台灣社會必然會周而復始的爭論這個問題。
陳教授完全沒有提到需求端(demand side )的問題,更重要的是制定遊戲規則的健保法與執行制度的機構-健保局,完全沒有探討.
在沒有健保制度前我們醫療體系本來就是自由市場經濟制度下運作,供給與需求相安無事.因為任何需求都要有金錢對價,任何無需要的供給都會在需求端審慎考慮下才能完成,因此供給端創造不必要的需求是困難的.也因為任何需求都要有金錢對價,需求端要求供給時都是認為自己有需要與負擔的起.
這個例子是要闡述在自由市場經濟制度下運作,資源會得到最妥善處理.也就是不浪費,資源用得適得其所.
所以陳教授將與供給端創造不必要的需求歸因於商業與市場經濟我覺得難以理解.
健保制度是什麼本質,就是經由財務互助提供財務貧困的人本來無法負擔的醫療服務,因此就這層面而言,健保制度是創造需求(其實需求一直存在只是負擔不起,嚴格而言並未創造需求而是提供潛在的需求).
保險本來是使用者費率與使用耗費資源呈正相關,因此使用越多耗費資源越多,應繳保費也越多,在這種制度下,使用者自己會以最有效率方式來使用保險資源.
然而我們的保險制度不是這樣設計的,用再多的資源,浪費也好,必須也好,使用者完全沒有金錢的對價關係,在這種情境下,本人或親屬會考慮資源浪費的問題嗎?
因此第三者付費是造成浪費得原凶.
而這是我與陳教授對於健保虧損基本原因的重大不同的見解.
在蘇聯未瓦解前,東西對峙,民主自由與共產對峙,經過多年實際經驗告訴我們施行共產制度結果民生凋敝,一一瓦解,顯然民主自由市場經濟制度,勝過共產集權社會計劃經濟.這麼明顯的事實居然我們健保制度設計與共產經濟制度雷同,當然下場可以預知.
因此需求端不節制,健保制度本身對於資源使用無效率才是健保虧損基本原因不是嗎?
