健保DRG新制下的投保策略

[inp2991b]

如果讀者過去曾經投保健康險，或是準備購買健康險，健保DRG新制的內容及影響將是極為重要的依據。不過，在提到健保新制下，民眾投保健康險該有哪些因應之前，請容許筆者花多一點篇幅，介紹一下新制下的醫療亂象。因為這些亂象不但將影響民眾的就醫權益，更是引導民眾接下投保健康險時的重要關鍵。

話說筆者一位記者朋友的父親，最近因為腦中風住院。但是，這位長輩生病的時機還真是不巧，剛好就落在元旦3天連假，以及健保DRG新制實施的當下。這位長輩在加護病房住了3天，並在連假開始之前，就被轉入普通病房。接著，醫院在經過3天的「休息」，以及一連串的檢查之後。便在病患住院的第9天，告知家屬準備出院事宜。

原本家屬以為病患恢復狀況良好，但因為考量子女都在外地工作，並且擔心年近80的母親，會因為照顧父親而傷了健康，便積極在住家附近找尋自費的護理之家。沒想到，護理之家看了朋友父親的病例摘要之後卻大搖其頭。因為依照這位病患的中風狀況，極有可能有二次中風的危險，至少要住院一個月觀察才行，所以堅絕不敢收這位被形容為「風險極高」的病人。

筆者朋友的母親一聽，心情也大受影響。而原本的醫院則以半強迫及命令的說法表示：醫院只有急診病房，沒有慢性病房，病人已經不符合住院標準，就不能繼續住院不走；至於病人回家後，家屬能不能照顧得了病患？那就不是他們應該考量的內容，因為照護病患是家屬的責任，而非醫院…

筆者的朋友迫於無奈，不想讓自己的父親變成健保新制實施下的醫療人球，所以請求健保局醫管科的人員居中協調。之後，原本再三強調沒有慢性病床可以收留病患的醫院，便很巧合地出現「可以收治中風病患」的復健科床位…雖然整起事件在健保局的積極介入下，快速地獲得合理解決，但是這位媒體朋友卻無奈地感嘆：如果不懂得行政救濟管道，對醫療專業又無從判斷的廣大小老百姓，相關的就醫權益不就會在不知不覺中流失？

與舊的健保給付制度相比，之前的給付方式是「用多少錢治病？就付多少錢」，而新的DRG制則是「看什麼病？就付多少錢」。也就是說，每一種疾病狀況都只有一種最高給付金額，額度用完後代表「病人的價值也就沒了」。固然健保局也在一月初實施新制的同時，三令五申要求醫院不能提早「趕」病人出院。但是在「沒有一家醫院不是『營利事業』」的前提下，本文開頭所提到的故事，可以說是新制實施下，血淋淋的冰山一角。

依照健保局的文宣資料，實施DRG新制的目的，是為了杜絕醫療資源的浪費、提高醫療服務效率、讓醫療資源分配更公平合理…。儘管過去許多醫院會因為舊制是採「花多少錢，就給付多少」的給付方式，而形成資源浪費。然而，就如同許多醫生及醫院私下表示，住院天數長並不能與醫療資源浪費劃上等號，更何況要杜絕浪費，也必須搭配其他更有效的稽核方式。

換句話說，如果把全民健保比做某一保險公司所推出的健康險保單，保險公司如果要避免這張保單虧損，不能只有「看什麼病，付多少錢」一途，而必須透過更多一連串查核的舉動，揪出其中的不法之處。反觀主管機關的做法，則只是採取「退居第二線」的方式，由一群非醫療專業（資訊不對稱），沒有能力及權力對抗整個醫療體系（權力不對稱）的民眾推上第一線，直接與醫院面對面。如此的行徑，也難怪這位媒體記者不客氣地批評：這跟行為粗暴蠻橫的土匪，又有何差別？

至於以「獲利為最高指導原則」的醫療院所，在DRG新制之下，根據側面的了解，也多半是「上有政策，下有對策」。原本住院多天才會好的疾病，新制下可以領到的錢，因為日數降低而變少了，自然會想方設法讓病人出院。

根據醫師私下所了解的情況，趕病人的方式有太多種了。客氣一點的說法是「病人的病情已經獲得控制，可以出院療養、繼續觀察」；粗暴一點的說法是「我們醫院都是急症病房，病人的病況屬於慢性疾病，不符合這裡的住院標準」；再不然就是嚇病人：「醫院有各式感染源，不出院會增加院內感染機會」…。

以上理由看似成理，但是，如果回歸「醫院的成立宗旨，是為了讓病人受到最佳的醫療照護，並且在最短的期間內，快速恢復健康」的核心，上述的說法不但不具週延性，更欠缺對民眾的「同理心」。因為除了少數特例之外，相信沒有人會喜歡「賴」在醫院不走的，更何況當醫院以錯誤的訊息誤導民眾時，不具醫療專業知識的民眾，根本無從質疑醫院及醫師的說法是否屬實？

根據台北醫學大學副校長李友專之前接受媒體採訪時的預估，現在台灣醫療院所平均住院天數是9天，DRG制度實施之後，很可能會縮短到只剩下4天的時間。假設李友專的預估成真，醫院病床（醫療資源）的「週轉率」有望提高一倍有餘。就算新制仍然有「總額預算」的限制，醫院向健保局申請的給付依然有最高金額上限，但是以賺錢為優先目標的醫院，還是有其他「另闢財源」的辦法。

事實上，在新制實施之前，就有不少保險業務員表示：醫院為了因應健保新制，早就展開了「搶錢大作戰」。方法像是「將某些原本必須住院才做的手術，轉成門診處理」（因為DRG制不包括門診費用）；或是將病人趕往醫院新設的「護理之家」。由於這部分費用必須由病人自行負擔，商業保險也不給付，已經讓不少保戶不滿所買的保單「全都白買了」。

對醫院來說，新制下的醫院仍可以靠著資訊及權力的不對稱，透過「強迫病人提早出院（週轉率提高）」，並轉介到「其他民眾須自費的管道」等方法而獲利，從這樣的角來檢視發，似乎也與「用強力脅迫取財」的強盜沒有太多差別。

最後對保險公司來說，由於絕大多數健康險的理賠前提是「有住院的事實」。因此，當新制降低國人平均住院天數之下，保戶所申請到的理賠金是減少的。簡而言之，就是保險公司在相同的保費計算之下，財務報表會因為「理賠率」及「理賠金額」降低而變得「更加好看」。 如此一來，保險公司從頭到尾沒有做什麼積極性的防弊行為，只因為一紙健保局的新命令而使得獲利大幅增加，更不需要退保費給過去繳交保費的民眾。如此的行為，也難怪有人會將其，與偷偷摸摸就能錢財到手的「賊」相提並論。

將重點拉回到主題，正因為健保新制對民眾的醫療權益及費用支出將產生重大影響，不論是買過健康險，或是準備買健康險的民眾，都必須有一套正確認識，以及迴異於以往的因應策略才是。

首先，新制會降低民眾平均住院天數，而絕大多數健康險的給付前提在於「有住院事實」。因此，過去買的日額型住院醫療險，將是新制下影響最大的一類保單。可以這麼說，除非保險公司能退回部分過去繳交的保費（因為未來保險公司理賠天數會降低），或是另外在原契約中增加給付項目或範圍。否則，對已購買這類保單的民眾來說，恐怕將是「投保效益嚴重縮水」。

更糟糕的是，通常健康險多半沒有保單價值，除非是一年一約的定期險種，否則，保戶將面「繼續繳費會吃虧很大」，「無法轉換成其他險種」與「停繳後，之前的保費等於有去無回」的「騎虎難下」局面。

至於未來身故或到期有錢可領的保單，例如帳戶型終身醫療險是領回「醫療帳戶內未用完的於額」；還本型醫療險則是「到期領回一筆金額」，看起來保戶「吃虧」的情況，並不如日額型的住院醫療險。但是，由於這兩類保單還是以「住院」為理賠前提，在健保新制住院天數縮水之下，保戶想像過去一樣透過商業保險來彌補一定金額的損失，效果恐怕就要大打折扣一番。

至於新制下較不受影響的健康險，主要是採取「一次性給付」的險種，例如「罹病就一次給付」的重大疾病險與少數癌症險，因為給付的前提不在「住院天數」，而在「罹病與否」。另一個不受影響的保單，則是長期看護險與失能險…等，給付條件不以「住院」為前提的保單。

民眾或許會問：在新制之下，我還可以買健康險嗎？又可以買哪些健康險呢？對於已經擁有健康險保單的民眾來說，筆者的參考建議是：如果原本買的日額型醫療險，是一年一繳的定期險種，可以考慮轉成保費比較便宜的實支實付型保單。不過要請理財大眾注意嘍，有些保險公司賣的實支實付型保單，其實是保費較貴的「（日額給付或實支實付）二擇一」的險種，讀者在購買之前一定要問清楚。

假設日後有保險公司推出「有自負額」的保單，也就是住院費用超過一定金額以上才有給付的險種，也可以列為投保的優先考慮。也就是說，未來投保重點應該是那些金額不是特別大，而住院天數也不特別長的就醫狀況。這是由於新制將少數重大疾病，以及住院超過30天以上的疾病，排除在DRG新制之外。如此一來，儘管新制會讓平均住院天數減少，但民眾要自付的病房差額負擔，也不致於太沉重。

至於有保單價值的終身醫療險或還本型醫療險，如果還差個幾年就繳完保費，仍值得考慮續繳到期滿為止。如果才剛開始較費沒多久，或是覺得保費負擔較重，則可以將部分或全部保費，轉買其他「實支實付型」，或是「一次給付」性質的保單。另外，未來假設有保險公司推出「不限住院手術才有理賠」，同時額度更高的手術險，或是其他「非以住院為給付前提」的健康險，相信也會是容易獲得民眾青睞的標的。

嚴格來說，新制對保戶的最大教訓或許也不完全是負面的。首先是讓保戶學到了：買保險不是為了賺錢，而是彌補費用的損失。其次，保險不是買越多，買越貴就越好，而是能夠「用最少的錢，買到最佳的保障」。

[Sidney]

把病人以疾病來看的 而不是以人看的
是健保局
不是醫院

[cwhung]

把病人以疾病來看的 而不是以人看的
是健保局
不是醫院

完全正確

健保局那些官兒
想出這麼多損陰德的荒唐點子
不怕禍延子孫嗎？

[vsdog]

"把病人以疾病來看的 而不是以人看的"
透析的病患早就遭到如此對待了
creatinine <6 -->H/D biw(Clcr < 5 可tiw -->每次申覆都failure!!!)
>6 -->H/D tiw

[mowball]

如果有保住院險
可以轉全自費
繼續住下去嗎??
因為現行健保制度下,
保日付型醫療險
領到的錢幾乎都可以升等到頭等房

如果不行
為何商業保險不賠
全民健保為何要幫你買單??

[Calcium]

如果有保住院險
可以轉全自費
繼續住下去嗎??
因為現行健保制度下,
保日付型醫療險
領到的錢幾乎都可以升等到頭等房

如果不行
為何商業保險不賠
全民健保為何要幫你買單??

因為這是選票的問題

[deglycine]

看來以後會有越來越多學弟妹走小科了吧

[frog]

看來以後會有越來越多學弟妹走小科了吧

現小科感冒科也會被告,看來只有另類醫學還可以---

[jimson0806]

把病人以疾病來看的 而不是以人看的
是健保局
不是醫院

完全正確

健保局那些官兒
想出這麼多損陰德的荒唐點子
不怕禍延子孫嗎？

因為那些大官們...
血壓稍高就可以住院
根本不了解病患和醫師的痛苦~~

[xkuk]

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