淺談7個面對截肢的考量

[zenithblog]

眼鏡小醫 2009.1.14發表於[眼鏡小醫的腳ㄚ故事館]

什麼是足踝外科醫師的最痛？截肢！

事實上，不會有醫師喜歡進行「截肢」手術，那是個吃力（風險高）又不討好（健保給付相對低）的工作。但是，看著許多患者在其肢體保留拉鋸戰中，一次次勇敢地接受手術卻又一次次虛擲時間和金錢，最終還是走到必須截肢的處境，心中很是不忍…為了避免再看到患者如此受苦，想更進一步和大家分享一些觀點：


大體而言，截肢有兩種情況：

創傷性截肢：因創傷造成很嚴重的問題，不論是馬上要截肢，或後來才截肢都屬於這類，雖然發生的狀況很多，但主要多是車禍所造成。
非創傷性截肢：因為糖尿病、血管阻塞等疾病所造成的感染或壞死等，約有百分之八十是因為糖尿病導致。
不論是哪種原因，一旦在自己還可以評估考量的情況下，千萬不要有「腳留著就好了」的觀念，不妨從下列幾個客觀性因素來綜合考量，並和醫師溝通：


5個考量截肢與否的關鍵性客觀條件

我還是覺得，「功能第一」永遠是考量腳應否保留的主要重點。在此前提下，除了病人主觀上的認定外，還有幾個客觀條件可以協助大家判斷一旦面臨這種兩難抉擇時，該如何評估：

碰觸它時，您必須有感覺：沒有知覺的腳比較不值得保留；
不能是感染源：留下來反而容易成為一再感染的來源，也比較不值得保留；
結構必須穩定：雙足是非常強調負重功能性的部位，每天都必須踩地、走路、跑……，一旦不穩定，變形的太厲害，也比較不值得保留；
可能是很嚴重的疼痛來源，而且無法解決：這點也會對病人身心帶來極大的壓力，也應該要考慮進去。
若您的腳目前面臨的狀況已經符合以上好幾個條件，當然肢體就比較沒有保留的價值，可能考量截肢較好；但前提是『截肢也必須能解決您的痛！』。


我希望大家的雙腳都能在「有功能」狀態下

當然，站在足踝科醫師立場的我，通常還會再增加兩項考量點：

不能讓病人受太多苦；
不能讓病人住院太久，盡快讓他回到「有功能」的狀態。
許多老人家因為糖尿病足而就診住院，歷經多次清創手術後，他就「不會走」了，就從此再也不會走路了！為什麼？因為進行清創處理的期間，病人必須住在醫院裡，一次又一次，長時間臥床，對老人家而言，最後可能連起來的力氣都缺乏了！萬一清創手術又並未能根治病人的痛，週而復始，就真的終生與「輪椅」為伍，這真不是我所樂意見到的。

以足踝外科醫師來看，若我能保留一個不截肢又能保留功能的腳，絕對竭盡全力保留它；相對地，若是勢不可為，也應該趕快做「截肢」手術啊，讓老人家傷口趕快好，不要被麻醉那麼多次，可以用義肢當柺杖，可以有機會選擇一種較好、較自由的生活品質，有何不好？

舉例來說，有位罹患糖尿病的70歲老人家，腳上有個傷口，已經爛到很深的地方，幾乎整個都爛了，看起來想恢復其功能已經是勢不可為時，醫師應該直接從最高點切掉，幫他進行一次性截肢（一次徹底治療）？還是，透過無數次清創手術處理，只為了保留一個殘缺不全、不能使用的腳？那種比較好呢？


從健保制度再深入探討「截肢」與「清創」

事實上，每經歷一次清創手術，便需要冒許多可能感染的風險……有很多人在多次清創途中，因為敗血症走了；這樣的風險家屬都考慮過了嗎？還是不知道呢？

多數家屬只能講：「可不可以想辦法把腳留起來？」又看到醫師那麼努力，清創那麼多次，難道不會進一步思考：這些程序都不用錢嗎？病人都不會痛嗎？醫師是否善盡職責將所有選項和相關風險、成本詳細告知病人？還是順著現有健保制度的設計走，買的是程序，並不是買成果！

此話怎講？目前健保制度對醫療的執行給付，並不從品質和功能恢復等方向考量，所以他們不會在乎截肢應付多少？保留肢體又有功能該付多少……反倒是「以次論價」，比如說，清創100次給100萬，可是截肢一次，還是給一萬。在這制度下，試問：醫師會趨向選擇開100次刀還是1次？相較之下，健保制度似乎並不是很支持一次到位的截肢方法，反倒是以多次清創的處理方式對醫師較有利；但是，醫療的成果才是關乎病人未來生活品質的依據，不是嗎？只是，病人不清楚？健保制度不Care？某些醫師也避而不談……畢竟，清創不但能保留肢體，符合病人家屬期待，落個家屬口中的好名聲，又可以清創處理賺取那100萬……至於肢體有沒有功能……病人躺在那邊能不能動……似乎相對就不是重點了……；而大部分的病人和家屬對整體情況根本不是很明瞭。


骨科、心臟血管外科的科技整合很重要！

千萬不要以為不幫您截肢的就一定是好醫生！！

無可諱言，我的工作本位是保留肢體，可是為何我今天要出來講這些事情？確實有時候切掉是對病人長久來看比較好的，但是，無論是創傷或非創傷性的截肢，都有一定的indication，符合一定的indication和符合病人的要求的話，截肢這件事對病人是好事，可是囿於「只要保全肢體就是成功」此沿襲已久的觀念影響與健保制度的助長下，醫生可能不會想到若適合這個適應症，就應該建議病人截肢，反而還比較傾向於，就算病人截肢較好，還是避而不談這選項，選擇不替病人截肢，除非在不截肢將立刻影響生命的這一種情況下，醫生才會毫不猶疑地告知並處置。

不過，我非常希望醫療制度可以更發揮科技整合的效益，讓骨科和心臟血管外科一起努力來共同保有一隻有功能的腳，由心臟血管外科發揮專長將有問題腳的血管先處治好，再讓足踝外科有肥沃的土壤可以將傷口關起來，早日讓肢體有功能、進行復健，這才是好事，儘可能讓所有人的腳都可以保有最大的功能，以維持其生活機能與品質。


全文出處:
http://blog.yam.com/chujohn/article/19187647

[docs]

....全文出處:
http://blog.yam.com/chujohn/article/19187647

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讓後進茅塞頓開...

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