醫病溝通也有舌頭打結時

[zenithblog]

身為一位醫師，時時刻刻都要做好「醫病溝通」，嘯狼曾在部落格中分享《嘯狼九D─遠離醫療糾紛的超級甩尾》以及《嘯狼「三不」，外科醫師不可說三個禁語》二文，談論有關「醫病溝通」醫師要避免的各種問題狀況；但是身為醫師，在醫病溝通中，也會碰上面對病患說不出口的狀況，最難的醫病溝通，就是當面要對病人說出是癌症末期的診斷。



直接告訴她，還是先告訴她的先生呢？

嘯狼有個教學案例：一位中年婦女因為骨折被送到醫院就醫，經過檢查、開刀，最後診斷出是癌症轉移的病理性骨折。通常癌細胞移轉到骨頭時，大約是第四期，也可說是癌症末期。這時問題就產生了：這結果要通知誰？直接告知那位中年婦女：她得到轉移性癌症？還是先告訴她的先生呢？

遇到這樣的狀況，東西方醫療體系處理的方式大不相同。

按照西方國家的法律和倫理，遇到這樣的情況，必須先要告知病人，再由病人決定要不要讓他的家屬知道；但是在東方國家，像我們臺灣則是相反，多數醫師會先告知病患家屬，再由家屬決定要不要告知病人。

避免打擊太大，慢慢讓病人知道真相

依照法律，我們必需要告知病人他的病情，通常我會先留伏筆的告訴病人：「檢查出來的結果，不一定是好，如果是不好的情況，…」很快的家屬就會找醫生，要求醫生不要直接告知病患實情等等，在台灣這是人之常情。所以我們需要同時考量法律和文化的背景因素，來減輕病人遭受的打擊。

因為癌症病患將來勢必會做放射性治療、化學性治療，或是住院做進一步檢查時會住在癌症病房，病情怎麼可能瞞得住？因此，我建議家屬委婉的但一定要告知病人實情，並且要及早詢問病患有沒有什麼尚未處理的事情或未完成的心願？例如財產還沒有轉移、過戶的，或是還有什麼需要預先安排的。

在東方，對癌末病人善意欺騙是道德的?

即便如此，我經常發現很多病患和家屬，都各自瞭然於胸，互相欺騙，他們有時候還要求醫師配合；如果不違反一般道德倫理跟醫療常規情形下，我通常會配合演出，畢竟東西方文化不同。

嘯狼也有直接跟病人說出癌症移轉診斷的經驗，我只知道當時說出是癌症移轉的時候，四周霎時一片寂靜，像是在做宣判，對病人那種驚嚇是很大的，嘯狼甚為不忍。所以後來嘯狼把這份工作交由家屬轉達感覺輕鬆多了，除了沒有罪惡感，當再巡視病人的時候，因為不知道家屬說了沒有，還可以假裝若無其事。也就是說我選擇把這工作”轉包”出去。其實只有家人清楚病人的個性，知道如何婉轉告知減少衝擊，而醫生直接告訴病人事實，有的病人會承受不住的。

這就是東方文化，這種醫法倫問題，其實沒有對錯。而隨著對象不同，做法和想法也會不一樣。病人的年齡通常是考慮因素。

壯年病人罹患骨癌，最難告知實情

如果患者是超過80歲以上的長者，我們會幫病人做些決定，會直接跟家屬明說。例如我手邊有一位91歲轉移性骨折的老太太，她家人決定帶老人家好好的去玩一玩，不再做化學性治療或放射性治療；但是如果是4、50歲的病人患了轉移性骨癌，醫師最難決定這診斷結果要先告訴誰，才能幫助病人減少衝擊。因為他小孩可能未成年，他的長輩可能年紀太大，都無法幫忙承擔；如果直接跟病人說，又覺得於心不忍…。

兩年前這個病人是年近50歲的銀行主管，因為他左邊大腿酸痛，找推拿師父推拿一段時間了，有天師父進行推拿時他大腿骨居然斷了。他來就診，我就覺得情況不太對︰因為他沒有被車撞，推拿師父也不是史瓦辛格，大腿怎麼可能被扭斷？ 這太不容易了。最後發現是肺癌轉移的。本來他家人還要告推拿師父，我勸他們，若不是推拿師父，可能就不能及早發現癌症提早治療了。

這個案例，家屬一直未告知病人真實病情，但是病人本身和他太太都受過高等教育，他怎麼可能相信在腿上畫記號，到中子加速器裡面治療，只為了治療酸痛呢？ 況且他之前吃了很多藥，產生很多副作用，還有一些腫瘤小組人員的介入呢？怎麼可能會不知道自己病情？所以我相信他現在應該是知道了。反而我覺得他的家人還是沒有辦法面對實情。

跟生命有關的救治，外科醫師必須主動處理

由於是骨科系的醫生，我們做完移轉性骨折手術後一個星期左右，就會將病患轉到腫瘤科，因此除非特意的去追，通常我們不會知道病人後續的醫療狀況，好在我不是癌症科的，需要經常面對病人做"宣判”；另一方面我們醫院有腫瘤中心，遇有真需要直接向罹癌病人告知實情和面對方法時，我們會交給腫瘤中心專門人員處理，他們比較知道怎樣切入跟告訴病人真相，我這一方面的經驗還是比較少。

我在急診或門診最常講的一句話是：「今天如果是癌症，即使現在不痛不癢，但這是跟生命有關係的事情，都需要被處理，此時我們需要為病人做出最好的醫療決定。」嘯狼下決定一向明快，再艱難的手術從不迴避；卻唯有直接要對病人說出癌症移轉的真相時，總是舌頭打結猶豫再三，而寧願”轉包”家屬告知，這婉轉的表達無非希望能降低對病人的衝擊，也算是間接的醫病溝通吧。

原文出處:http://blog.yam.com/ArnoldLee/article/22737256

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