外科醫師的現代練功場—手術訓練中心

[zenithblog]

是不是有兼顧外科教學又能保障病患開刀品質的作法呢？

有沒有一個安全過渡期的學習，可以讓年輕外科醫師安心練刀，對象不是活生生的病人？

這是我上一篇文章『外科醫師養成的灰色地帶』遺留下未解的疑問，刀是越磨越利，就算讀再多武功密笈，也比不上一次真刀真槍的演練，所以外科醫師要成大器，就算稚嫩，也不能不爭取上陣的機會。



三總、榮總 = 達摩院、羅漢堂？！

武俠小說中，常有這樣一種地方，少年俠士進去苦練一兩個寒暑，出關之後就能打遍天下，其實在我們醫界，醫學中心之於年輕醫師也就是這麼個地方。

但南拳北腿各有流派，武當峨嵋自成一家，這些年來各醫學中心或訓練醫院，依據各自優勢、病人屬性及主治醫師專長，大多發展出強項或特色。值得探討的是，各醫學中心或訓練醫院臨床服務強並不一定代表訓練也強；學術論文強更不等於教學也強。國際知名的大P並不一定想教或會教小R，亞太馳名的醫療團隊平日大手術都開不完了，哪裡還有基本病例可供小R學習？

尤其社會環境的變化也大：民智已開，指定的、關說的、人情的(不應該還有紅包的吧!)手術比比皆是，外加保護病人權益的律師、檢察官一旁虎視眈眈；除了大P大廟，敢放刀給年輕醫師的機會當然變少了。所以醫學中心的年輕醫師學習曲線普遍拉長，昇任主治後出錯的機會也增加了。

嘯狼二十年前下鄉服務，知道有私人泌尿科醫師特別到醫院兼職，就是為了練攝護腺括除術(TURP)的開刀技術，一年後他技術成熟了就不再續約，真的就是把醫院當達摩院、羅漢堂，而那些曾經被他開刀過的榮民伯伯(當然包括有併發症及死亡的)，無疑也就是他武功大成前的白老鼠。

如果今天是您成為住院醫師的初體驗……

外科醫師的養成，是學徒式邊做邊學的訓練方式，也就是所謂的「learning by doing」、從錯誤中學習；但問題來了，我們實作的對象可是跟自己一樣的人啊！或許有的醫界大老會覺得嘯狼大驚小怪，台灣的醫學教育良好，有主治醫師在旁引領，出事的機會微乎其微，況且嘯狼你自己不就是這樣教育系統中出來的嗎？

曾經遇到過刷手護士起閧要一名住院醫師請客吃飯，因為當天是他的「初體驗」，他做了第一台人工關節手術！請問，要是您就是那位在手術台上將成為住院醫師第一次主刀的對象，您還會這樣肯定「learning by doing」的訓練制度嗎？

濕乾兩用 還有虛擬實境

到底該怎麼讓classroom(教室)到operation room(開刀房)，student(學生)成長為surgeon(外科醫師)之間，安排一個safe transition(安全過渡期)？一個讓年輕外科醫師能夠安心練功習武的手術訓練中心？這是我常常想到的問題。

我心中理想的手術訓練中心，應該具備三種訓練環境：1. Wet Lab(濕的實驗室)；2. Dry Lab(乾的實驗室)；3.Virtual Lab(虛擬實驗室)，每一種實驗室都各有兩種功能。

Wet Lab

顧名思義就可以知道這是濕答答、血淋淋的一個地方，提供兩種練習：

Animal Lab 動物實驗室，提供活體動物讓學生熟悉手術的技術。
Cadaver Lab 大體實習，讓年輕學生可以熟悉人體結構與外科解剖。
雖然醫學院都有大體解剖的課程，可是對於還沒有選科的醫學生，大體課程只在於認識人體的肌理、組織和器官，這跟正式成為外科、骨科醫生之後，需要接觸大體的角度可是完全不同。然而我們成為醫生進入醫院之後，接觸大體的機會反而少了。

Dry Lab

Standard Sawbone Model，提供標準的人工合成骨，完整的或典型的骨折形狀，讓學生可以利用標準模型模擬標準動作。
Patient Specific Model，特製病人專屬的骨折型態，遇到特殊或複雜創傷的病人，以影像資料除3D呈現外，還製成模型，讓住院醫師可以設計術前計畫，並實際術前練習怎麼復位及固定。
Virtual Lab

Immersive Environment 數位整合，可利用各種經整合後資訊，做術前計畫，模擬及術後預測。例如香港中文大學研發出虛擬人，讓學生練習針灸。
virtual reality 虛擬實境，在電腦設定之虛擬情境中練習，如同在模擬飛行器中虛擬飛行一般。史丹佛大學有一個虛擬手術室，在這實驗室中可用虛擬的光刀，做一些標準動作的解剖。
有了這樣3種環境的手術訓練中心，最大的功能是：切到神經血管，還好不是病人、釘錯了換個模型、鎖歪了關機重來…。當年輕醫師歷經wet、dry與virtual訓練，並且反覆練習之後，他們再面對真正的病患時，已經累積相當經驗，出錯的機率自然降低，否則他們只是等待手術機會，每一次都是新的開始，要在技術上達到熟練，要到何年何月？

經驗的累積 還是要靠時間

理論上，要構建這樣的訓練中心，台灣在技術上，已經可以說完全成熟，這種機具模具製造與軟體程式設計本來就是我們的強項，也不要多，以骨創傷而言，台灣只要有一個完整包含有3個 Lab的手術訓練中心也就綽綽有餘。如果主事者有心發展，這費用比起高科技產業，每年花在研發上的費用，可說是小巫見大巫。


但這不是單獨那個醫院的事，在中央主管機關支持下，國家級醫學中心責無旁貸，真正實行起來的門檻，除了錢以外，在於需要各訓練單位以教學為重拋棄本位並且有一個能整合資源的人全心投入。

以上的構想僅限於手術技術上的訓練，但面對突發危機時的心智反應，例如大量出血的情況，或手術中出錯或遇上困境時的緊急應對，即使你是資深醫師，除了需要一些天分或本能，還需要時間的訓練或磨練，沒有速成的辦法。

嘯狼一生有許多夢想，建構一座這樣的手術訓練中心，卻是嘯狼唯一在執業專科(骨科)領域作的理想大夢；其實，好像去哈佛讀建築容易多了！哈！

原文出處:http://blog.yam.com/ArnoldLee/article/23414978

[alexhuang1961]

在下不才

不知在現在這種仇醫台灣社會下

登這篇有何用意呢?

一將功成萬骨枯?

內行不必說 外行越看越迷糊

[歌劇迷]

在下不才

不知在現在這種仇醫台灣社會下

登這篇有何用意呢?

一將功成萬骨枯?

內行不必說 外行越看越迷糊

可是我每次讀嘯狼大大的文章，都很感動耶.....

外科是很辛苦的工作－－我連等在手術房外的幾小時都覺得非常難熬，非常疲累，有時甚至情緒高漲到整個人快爆炸........何況是在房內操刀的醫師？




感謝所有對世界還懷抱理想的醫師！感謝你們的傻氣！感謝你們的努力！！

[mowball]

台灣能做到如此
可能就是世界頂尖的

不過
可能外科住院醫師不但沒有薪水
還要倒貼學費
因為實驗動物,虛擬實驗室都要砸錢
解剖屍體更是有錢買不到

[EPS]

理想是美麗的
現實是殘酷的
我也希望能有個總統的現代練功廠
練夠格了 再來當總統
不然就像現在 跟人家說準備好了
其實只有對中國準備好...................

[dindindon]

其實我也在開業初期用紙板和一些東西，作了一個骨盆腔和伸縮的套環，教導護士小姐如何內診檢查子宮頸。效果不錯。

現在因為開了五年，有些小姐已經跟很久了。就換她們教。現在比較沒有教學熱誠了。

[surgmania]

如果sensei的放刀不是放牛吃草而是sensei當你的第一助手
那就不必擔心病患成為白老鼠了
我在日本國立癌症中心研修時
那裡的sensei就是這麼做的

[dindindon]

如果sensei的放刀不是放牛吃草而是sensei當你的第一助手
那就不必擔心病患成為白老鼠了
我在日本國立癌症中心研修時
那裡的sensei就是這麼做的

Be a good assistant than a good operator.

[xkuk]

была249.1вдалBettНэнсSimfОрищRoseслужАсмохороискуЛитиPoweЕрмаMarcтексBlakTescСодеОстрБардOLDF
DaveGeneРакоКлимДавитоваJackLifeBlacRemiГальавтоGeneFigaRolaстраДубчПлотVeikTescцветRichSpic
MennОтечKlasзамеЛениNichБушуCharСтраКолеStreELEGДемиNielElegEricНилу(197ПистОсипSDHCсертEdmo
ШахнCotoCircприлNikiавтоClicXVIIDephремеКолмЛяшкПэнэЧердГаврClouКриспоигJohnSupeокошученBria
AnniБармВасиZoneZoneZoneZoneChetNasoSeikZoneZoneZoneZoneMiyoЛьвоZoneZoneZoneABQVМакаNasoZone
ZoneLondMarqCMOSXVIIKronTORXGallBetwHustпленBrad3972сертStan9012FlipCarrСадодекастросемьChan
XVIIРазмElviБухапанеигруArcoPoweKoheIntrBOOMCitiBoscEscaEverЛитРВУЗоЛитРМоскЛитРGrooАудиГюне
ПанкВальНеймХрущИллюоборEmilФормШевчинфоMetaПиляАбраRETAStudФормИндоКанлПереInteСтароснаДавы
КнорCharWolfУзорWindобранемедеятДороНовиНартEasyРаскВыпуОпанРокоИевлЛугоКорнНикоЯновCMOSCMOS
CMOSArchBarbЦветИванПорцкотядопоXVIIанглОсипМироPinktuchkasLiveСоде