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林啟楨醫師專欄 過程與結果

《2008/09/04 16:37》

　醫療如同旅遊，有目的地、過程與最後的結果的分別。世事有時候計畫趕不上變化，因此心中所想會與事實有出入。有時候因為趕到目的地比過程重要，當然只問結果不論方法，這是一般人的信念。可也有時候過程比結果重要，因為在某些特定條件下，或許所有的階段性目的地都只是過程的一部份而已，當然不必太計較。

　符合上述的論述有兩個故事極有啟發性，甚至有點像是寓言。第一個故事是描述有位陷入苦惱的朋友參加靈修團體，活動方式是露營。他到了半路就離隊折返了，朋友很訝異為什麼？他則一臉無辜：「他們說露營的目的是為了找到自己，可是我一上車就赫然找到了自己，所以就回來了。」露營是活動的目的，卻只是找到自己的過程，所以有沒有露到營其實沒太大關係。這是忠於核心價值，不迷失於喧嘩，有點哲理的味道。

　另外一個故事，是描述有位長年忙於事業的父親，終於好不容易騰出時間來休假，計畫帶著一家大小去山區渡假村作為目的地。過程在開車進入山區時交通發生狀況，因為假日人多加上天候不佳而一路塞車，甚至阻斷。全家人原本都沒好氣，一路上相互指責抱怨為騰出時間做出好多犧牲卻未達目的，渡假的心情完全被破壞了。在一陣子難堪與反省之後，雖然車子最終仍未能抵達渡假區，但在困在車上的全家人仍然利用高聲歡唱與互吐心事享受了全家難得的相處及溝通聚會。這是苦中作樂，回歸初衷，有點智者的表現。

　醫療如同旅程，有過程也有目的，何者為重？見仁見智，端視情境與條件而定。

　有位中年病患主訴下背痛及右下肢痛，經詢問病史是搬重物受傷達三個月，理學檢查為右下肢第五腰椎神經麻痛，症狀時好時壞，但肌力及神經反射皆正常，而病患堅持要求安排做磁振造影檢查。以第一個故事為例，診斷病情如同找尋自我，而磁振造影如同露營，如果為找尋自我而露營，則找到自我便可不必露營。因此若理學檢查就可以得到清楚的診斷，又何必非得依賴磁振造影不可呢？

　當然露營的目的不只是為找尋自我，磁振造影的目的或許也不只是為了診斷。如果露營是為了生活體驗與思考人生，磁振造影可以為了作為了解神經壓迫的嚴重性與考慮開刀的參考，兩者都還是有特定價值。但有人因嫌露營的物質條件太差而不斷抱怨，也有人想做磁振造影卻完全不接受進一步醫囑建議治療如手術的可能性，那露營與磁振造影就從目的降級成為無關緊要的過程，勉強為之就大可不必了。

　另一位中年病患因車禍而產生顱內出血及多處開放性粉碎性骨折至急診求醫，歷經緊急腦外科手術及加護治療後才救回一命，多處骨折也經清創、手術復位及骨釘固定後才暫時穩定下來，但與家屬期望完美恢復有段距離。這好像第二個故事出外旅遊卻遇到大塞車，唯一的安慰是家人同德一心能享受相聚一般，想像如此嚴重的病情能救回一命已算不錯了，腦部與肢體的功能完全恢復正常雖是可望不可及的理想，唯一可以享受的是治療過程中醫療同仁以最專業的知識與技術協助渡過難關，就好像導航系統在大塞車中找到替代道路一般，但求過程無怨無悔，對目的地不預設立場，對駕駛的辛苦全力支持，才不會亂發脾氣，恩將仇報。

　當然醫療就是連續的過程與階段性的目的的組合，其過程與結果何種重要？牽涉許多的變數與個人不同的認知。要如何考量與看待是個人的自由，但表現起來確有素養高下之分。

　在旅遊的過程中，為何有人總是覺得風景優美心情愉快？有人卻老是抱怨天氣不佳且心情鬱悶？有人說，當心中充滿詩意時，所有風景都變得詩情畫意，可見主觀的正向達觀認知可以提升對過程與結果的體認，這種比喻用在醫療，或許值得經常愁苦者參考一下。

　作者：林啟禎 國立成功大學醫學院醫學系教授暨成大醫院骨科主治醫師

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很多診所的醫師大概都會說 "這個要去大醫院做核磁共振才曉得". 於是病人真的去大醫院要求做核磁共振, 但大醫院的 MRI 核刪再放大結果很可怕, 醫師也不能說病人要求就開 MRI.

為了"大醫院"的醫師好, 以後還是不要常說這句話吧. 畢竟太過依賴這些高科技也不好.

[suzuki]

一個字"錢"的問題
說什麼五四三

[lijen]

林啟楨醫師專欄 過程與結果

《2008/09/04 16:37》

　另一位中年病患因車禍而產生顱內出血及多處開放性粉碎性骨折至急診求醫，歷經緊急腦外科手術及加護治療後才救回一命，多處骨折也經清創、手術復位及骨釘固定後才暫時穩定下來，但與家屬期望完美恢復有段距離。這好像第二個故事出外旅遊卻遇到大塞車，唯一的安慰是家人同德一心能享受相聚一般，想像如此嚴重的病情能救回一命已算不錯了，腦部與肢體的功能完全恢復正常雖是可望不可及的理想，唯一可以享受的是治療過程中醫療同仁以最專業的知識與技術協助渡過難關，就好像導航系統在大塞車中找到替代道路一般，但求過程無怨無悔，對目的地不預設立場，對駕駛的辛苦全力支持，才不會亂發脾氣，恩將仇報。

這一段講的是長庚那位病患吧？
major trauma, ICH, femur open fracture
然後被家屬抱怨12天開刀三次那個

[colonel]

我們小醫院醫師講的話,病人聽不進去

大醫院醫師講的話(即使是intern),病人奉為聖旨.

同樣的病,

病人在小醫院死了,病人會覺得死得冤枉.

病人在大醫院死了,病人會覺得命該如此.

以目前的醫療環境來看,只能請大醫院的醫師們多擔待些,我們小醫院小醫師,家徒四壁,上有高堂,

下有妻小,嗷嗷待哺,只求一口飯吃,萬一出了什麼差錯,一家老小怎麼辦?

[xkuk]

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