醫學倫理與醫療糾紛

[陳榮基]

醫學倫理與醫療糾紛

醫學倫理今昔觀
遠在四千多年前的漢摩拉比法典 (The Code of Hammurabi, 2000BC) 就規定：「醫療收費需視病人的社會地位」，「如醫術不良造成對病人的傷害，醫師就要受到懲罰。」 孫思邈（581-673AD）的「千金方『論太醫精誠』」要求「凡太醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓願普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤、貧富、長幼、妍蚩、怨親善友、華夷、愚智，普同一等，皆如至親之想。…..見彼苦惱，若己有之，身心悽凔，勿避險戲、晝夜、寒暑、飢渴、疲勞，一心赴救。」又說「夫為醫之法，不得多語調笑，談謔喧嘩，道說是非，議論人物，衒耀聲名，訾毀諸醫，自矜己德。」陳實功（1617 AD) 「外科正宗『醫家五戒十要』明訂「凡病家大小貧富人等請視者，便可往之，勿得遲延厭棄。凡視婦女及孀婦尼僧人等，必候侍者在旁，然後入房診視。…..凡為醫者，不可片時離去店中，凡有抱病至者，必當親視用意發藥。」古人的規範，仍是今天醫學倫理的寶典。近代護理始祖南丁格爾女士（Florence Nightingale）(1863) 說：「醫院的第一要求是切勿傷害」。現代西方醫學倫理的四大原則就是「利益病患，切勿傷害，病人自主、秉持公義」(1)。而最重要的就是古今中外賢聖哲人所一再揭示的「愛」，「秉持愛心」、「視病猶親」，謹記「良醫如慈母」，是行醫成功的不二法門。
醫師誓言（Decleration of Geneva 1948）：「准許我進入醫業時：我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務，我將要給我的師長應有的崇敬及感戴，我將要憑我的良心和尊嚴從事醫業，病人的健康應為我的首要的顧念，我將要尊重所寄託於我的秘密，我將要盡我的力量維護醫業的榮譽和高尚的傳統，我的同業應視為我的同胞，我將不容許有任何宗教、國籍、種族、政見或地位的考慮介乎我的職責和病人之間，我將要最高地維護人的生命，自從受胎時起；即使在威脅之下，我將不運用我的醫業知識去違反人道。我鄭重地、自主地並且以我的人格宣示以上的約言。」
病人期待醫師能把病治好，把痛苦解除。醫師要關心，友善，有耐心。瞭解病人需要，講話速度適中，解說簡單易懂。告訴病人醫療方法、用藥及可能發生的不良副作用及如何處理併發症。處方要說明，看病要仔細。詳細說明診斷及其建議的療法。告訴病人有哪些選擇（Alternatives)，告知病人不接受治療會有什麼後果。
從前的醫療是醫師中心的醫療模式，現在的醫療是病人中心的醫療模式。醫師依其專業知識、訓練及經驗，提供醫學診斷、預後、治療選擇及結果之資訊；病人提供其本身健康照顧的目標；雙方達成彼此同意的醫療照顧計畫，代表對病人最佳的處置。
醫療失誤無法完全避免
1999年美國國家衛生院(Institute of Medicine)出版「錯誤是人性」(To Err is Human)一書(2)，指出美國每年因醫療失誤而死亡的人數高達44,000 ~ 98,000人，居國民主要死因分析中，排名第八位，遠高於每年因交通意外事故死亡的人數，也高於死於乳癌及AIDS的人數。
日本醫師川端英孝著書（2001）(3)指出在日本因醫療不當致死者每年高達數千人。在我國北城醫院B肝疫苗注射的失誤與崇愛診所抗組織胺與低血糖劑的混淆，暴露了醫療失誤很難完全避免。再加上很多疾病的病程千變萬化瞬息多變，生老病死，人人不可避免，只要疾病進程出乎意料，就很容易發生醫療糾紛了。
醫療糾紛知多少
根據陳榮基等1991年的研究調查(4)我國的醫師一生執業中44.1％ 有過醫療糾紛的困擾，最近五年26.3％，當年10.8％有過醫療糾紛。在進入司法訴訟的175件中82.3％為刑事訴訟或民刑雙訴。在1117件糾紛案件中，56.3％有恐嚇勒索等非理性的行為。因此醫療糾紛一直是醫界的夢魘。而且醫療糾紛的案件還有逐年增加的趨勢。
為什麼會發生醫療糾紛呢？疾病的進展與醫療的反應，充滿很多的不確定性。醫病雙方對醫療結果/醫療品質認知之差異，很多病人期待醫療完美無缺，而不幸醫療並非完美無缺；病患對醫療權利意識之提升，加上訴訟黃牛之慫恿；醫療保險制度之導入；醫病關係僵化及溝通不良；高科技醫療所帶來的醫源性疾病增加都是引起醫療糾紛的重要原因。
如何減少或避免醫療糾紛？
病人都希望獲得別人的尊重、特別的關照，尊重病人及其家屬，是避免糾紛的第一要件。視病猶親，良醫如母，常保親切的態度。凡事充分溝通，隨時與病人及家屬說明病情進展及處置計畫。不斷充實自己，持續進修學習醫療新知，保持符合當時當地的醫療水準。
保持完整的病歷記載，包括追蹤的計畫；不要隨便批評別的醫師。都是避免糾紛的要件。最重要的是維持歷久不衰的「愛心」與「笑容」，是行醫成功的不二法門。
推動安寧緩和醫療的理念，減少臨終糾紛
隨時教育病人及家屬，鼓勵病人早為臨終的抉擇，預作準備，儘量根據「安寧緩和醫療條例」簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，保證自己可以安詳往生的權力。將該預立的意願書，寄給「台灣安寧照顧協會」，登錄於健保IC卡，則病人到任何醫院，都可由IC卡中讀出病人拒絕臨終無意義的心肺復甦術（DNR）的意願，醫師可據此協助病人安詳往生，減少家屬的遺憾，也減少醫療的糾紛。
畢竟大孝與大愛並非不計親人痛苦的搶救到底，而是親切的陪伴末期病人的親人，協助他坦然接受疾病，減少他身、心、靈的痛苦，協助他放下萬緣，安詳往生。人生終需一死，絕症病人的死亡，並非醫療的失敗；未能協助病人安詳往生，才是醫療的失敗。(5-6)

參考文獻:
1. Beachaump,TL, and Childress, JF. 1994. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford Univ Press. 4th Ed.
2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. (eds). 2000. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: Nat’l Acad Press. Pp 26-48.
3. 川端英孝. 2001. 找對醫院看對醫師：別讓誤診害了你。台北：圓神。
4. 陳榮基, 謝啟瑞, 葉俊榮, 吳正吉, 劉緒倫, 陳昭德, 邱清華. 1993. 台灣醫療糾紛的現況與處理. 台北: 健康世界. Pp 16-18.
5. 陳榮基. 2006. 醫界應積極推廣臨終DNR的觀念. 慈濟醫學 18: 155-157.
6. 邱泰源, 陳榮基. 2007. 安寧緩和醫療的倫理困境. 於台灣安寧緩和醫學會. 安寧緩和醫療—理論與實際. 台北: 新文京. Pp 61-84.
(本文登載於台北市醫師公會會刊2008年3月52卷3期11-12頁)

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請問是陳教授嘛?

[Boogy]

歡迎前輩蒞臨 !!

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倫理,那不是前輩用來教訓晚輩的嗎

[老烏鴉]

倫理,那不是前輩用來教訓晚輩的嗎

容我無狀.

醫學倫理的道理大家都懂, 重點在於能否以身作則.
好的師長很多, 但是負面的教材也不少...

[鳴人]

小子在此恭敬歡迎醫界前輩光臨論壇指導!
在媒體不斷詆毀,有心團體一再刻意破壞下,我等於基層求生之小子,對於醫生在民眾心目中地位和信賴度的淪喪,有深深的無力感.
能否請前輩撥冗下到基層體驗?

[docs]

小子在此恭敬歡迎醫界前輩光臨論壇指導!
在媒體不斷詆毀,有心團體一再刻意破壞下,我等於基層求生之小子,對於醫生在民眾心目中地位和信賴度的淪喪,有深深的無力感.
能否請前輩撥冗下到基層體驗?

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讚!
以身作則 最重要,
不過, 我的經驗告訴我,
前輩們, 能做到的, 幾希矣...唉...

[Nicholas]

感覺上..
只有"膚淺" 可以形容吧
時代的潮流
醫糾只會多不會少

DNR的問題不在預立同意書
而是在急救現場!
所以...焦點不對
更何況 家屬不願放棄 醫師卻救不起來的情況
更可怕 更危險 更經常發生
所以 可能他第一線的經驗太稀少
於是文章沒有實務價值

[陳榮基]

請問是陳教授嘛?

是的。謝謝您的閱讀。

[tedwang]

困知勉行

[陳榮基]

感覺上..
只有"膚淺" 可以形容吧
時代的潮流
醫糾只會多不會少
A. 是的，醫糾逐年增加。但是醫界同仁能不努力設法減少嗎？

DNR的問題不在預立同意書
而是在急救現場!
所以...焦點不對
更何況 家屬不願放棄 醫師卻救不起來的情況
更可怕 更危險 更經常發生
所以 可能他第一線的經驗太稀少
於是文章沒有實務價值

A.正因為家屬不捨，第一線的醫師對於明知救不起來的病人，更應該注意<安寧緩和醫療條例>的規定，以醫師的愛心提供臨終病人安詳往生的機會。別忘了，今天DNR或CPR都有可能挨告！

[image]

請問是陳教授嘛?

是的。謝謝您的閱讀。

老師好~~


版主大大,還不快為老師換成藍字~~不,金色的好啦

[taipeior]

曾經在ER只為了家屬不放棄，
CPR了 3個多小時...

實習時也曾在石牌的大廟擠ambu擠了十幾個小時，
只為了沒有呼吸器(小夜+大夜)...

DNR登錄在健保卡沒有人會看，
急救都來不及了還掛號嗎？

現今的環境只好每天祈求神明自己不要遇到醫糾...

[Nicholas]

曾經在ER只為了家屬不放棄，
CPR了 3個多小時...

實習時也曾在石牌的大廟擠ambu擠了十幾個小時，
只為了沒有呼吸器(小夜+大夜)...

DNR登錄在健保卡沒有人會看，
急救都來不及了還掛號嗎？

現今的環境只好每天祈求神明自己不要遇到醫糾...

+100000
R3值班遇上胃癌末期..CPR了三個小時沒回來
隔天檢察官就來調病歷 上法庭還被罵草菅人命

[陳榮基]

曾經在ER只為了家屬不放棄，
CPR了 3個多小時...

實習時也曾在石牌的大廟擠ambu擠了十幾個小時，
只為了沒有呼吸器(小夜+大夜)...

DNR登錄在健保卡沒有人會看，
急救都來不及了還掛號嗎？

現今的環境只好每天祈求神明自己不要遇到醫糾...

A.是的，CPR數小時的經驗，我也有過！我也看過急診室在病人胸口放一台電動規律壓胸器的醫院。
我們希望急診檢傷分類站能夠迅速閱讀IC卡上的器捐及DNR資訊，提供忙予急救的醫師的參考訊息。

[雲淡風清]

師公您好:

您的文章真是寫得字字珠璣,
小女子只是一個小R,
在醫院C最多的就是我們跟intern,
有的時候一C就C好幾個小時,
明明氣絕多時

[陳榮基]

[quote="雲淡風清"]師公您好:

您的文章真是寫得字字珠璣,
小女子只是一個小R,
在醫院C最多的就是我們跟intern,
有的時候一C就C好幾個小時,
明明氣絕多時[/quote
] A. 當小R時ㄧc幾小時的經驗我也有過，聽起來心有戚戚焉。我們應該努力減少不必要的CPR。台大醫院外科ICU的兩位大師，已經悟到如何提早與家屬溝通，減少C的機會，讓病人少痛苦，家屬少遺憾。何不請這兩位到貴院演講指導？

[xkuk]

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