綠角財經筆記-談總額給付制的奧妙-1

[lupin]

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綠角財經筆記

“醫療崩壞，烏托邦的實現與幻滅”讀後感1----總額給付制的奧妙



這本書的作者是外科劉育志醫師。書名副標題為”烏托邦的實現與幻滅”，什麼是烏托邦的實現與幻滅?簡言之，就是健保實施的目標與它帶來的副作用。

全書依時序寫成，從最初政府是基於怎樣的理由成立全民健康保險制度談起，到這樣的制度如何形塑了今天的醫療環境，甚至每況愈下的不堪場景。文字搭配豐富的實證圖表，簡明易懂，說服力強。

書中引用國際數字，證明台灣民眾在健保施行後，可以以相對較低的代價，取得質優迅速的醫療服務。看完之後，讀者馬上就會知道，為什麼有些長期旅居國外的台灣人，一有病痛，寧願忍受生病與長途飛行的雙重壓力，趕回台灣就診。根本原因就在於，實在是太划算了。

為什麼會那麼”划算”呢?如何用一定的支出，取得最多的醫療服務呢?

其奧妙之處，就在於”健保總額支付制度”。

對於非醫療背景的讀者朋友，這是一個很值得深入瞭解的名詞。它定義了醫療界的遊戲規則，也與你會得到怎樣的醫療服務直接相關。

“總額支付制”簡單的說，就是某段期間給付給整體醫療院所的金額是一定的。


我們看個假想例子。有個小鎮實施總額醫療給付。每個月，鎮公所給付鎮上所有醫療院所的金額固定為十萬元。這就是一種總額支付制度。

那如何決定那個醫師可以得到多少錢呢?

由他們申報的”點數”來決定。

什麼是”點數”?

很簡單。每一項醫療服務，小至看診，大至換心臟，都有一個對應的點數。

譬如骨科醫師做一個短臂石膏固定，可以申報861點。譬如神經外科醫師執行一個腦內血腫清除術，可以申報17430點。抽血驗紅血球數量，可以報20點。所有的醫療行為可以申報多少點數，都在一本”全民健康保險給付標準”中有明確定義。

假設有個小鎮只有兩位醫師，醫師A與醫師B。假設某個月，醫師A提供的醫療服務總共是5萬點。醫師B提供的醫療服務總值也剛好是5萬點。

兩位醫師共提出10萬點的醫療服務費用申請。鎮公所給的醫療費用總額是10萬。那麼，在這個狀況下，剛好一點等於一塊(10萬元/10萬點)。醫師A與醫師B分別都可以拿到5萬元的給付。(還請注意，這是給付，不是他們賺五萬。這五萬還要扣除成本。譬如開一個腦內血腫清除的17430點，要扣掉開刀房運作費，器械成本、耗材、開房護理人力等成本，剩下的(假如有的話)才是能賺到的錢。)

假設醫師A對這樣的收入感到不滿，他決心超過醫師B，所以下個月他卯起來做，看診次數與開刀量都加倍。醫師B一看到醫師A拼命做，很怕落後，馬上跟進，也拼命看診與開刀。

結果下個月，醫師A的醫療服務總值加倍，變成十萬點。醫師B也加倍，變成十萬點。兩位醫師共提供20萬點的醫療服務，但鎮公所一樣只給每月10萬的總額給付。這下，一點只值0.5塊(10萬元/20萬點)。兩位累得半死的醫師A與醫師B，工作加倍，收入不變。(但成本很可能增加不少，造成淨收入更低)。

這時，大家應可看到總額給付的奧妙之處了。將總額固定，每一點值則不一定值一塊錢。那麼，健保醫療支出將受到控制。可以讓醫師做更多的事，但卻不會需要更大的支出。

書中提到，當初設計”一點”的用意，在於可以跟上物價指數的上漲。譬如CPI上升10%後，原先一點一元，就可以調升為一點1.1元。

許多醫師恐怕看了書中描述才知道點值居然原先是這樣的用義。對於台灣大多醫療人員來說，假如你說，一點有1.1塊喔。他們大概都會回說，”做夢吧”。一點不值一塊才是常態。更不要說什麼跟上CPI上漲了。

一樣10萬點的服務申報量，當點值從0.9降到0.8時，收入將從9萬降到8萬，減少11%。點值事關重大。

總額支付制度這會帶來幾個影響。

首先在醫師方面。一位醫師收入的多寡，不在於提供醫療服務總點值的絕對值多少，而在於相對於其它醫師，點值是多還是少。

譬如剛才的例子，醫師A在卯起來之後，十萬的點值不會帶給他五萬點值的兩倍收入。收入一樣。為什麼?因為他報的點值跟其他醫師一樣多。

你要收入多，不僅要多做，更重要的是要做得比其他醫師多。

所以醫學中心在衝量，地區醫院在衝量，診所也在衝量。只要你在台灣醫界，你就會聽過”衝量”，或者你就是正在”衝量”的醫師。衝衝衝~~。不是衝質，是衝量。

不要說”衝質”了。這兩個字連起來就很奇怪抝口，在台灣醫界沒人這麼說的。The buzzword is “衝量”。

為了分一塊餅，就要衝。別人衝，你不衝的話，保證你的餅會變小塊。所以，醫師們做的事愈來愈多，卻發現點值愈來愈不值錢。但別人多做你不跟進的話，你就會發現收入愈來愈少。

這遊戲好玩嗎?

非常難玩。難玩到有愈來愈多醫療從業人員，會仔細思考這是否是一個值得從事的職業。

很有趣的是，這種狀況和綠角最喜歡談的主動投資困境一模一樣。(或應說是可悲)

一個市場每年交給投資人的報酬是固定金額。譬如某年台股的報酬可能是1000億台幣。這1000億就由全部參與台灣股市的投資人分食。這就是金融界的總額支付。這個數字不會因為今年整體台股投資人都比較認真努力，就會變大。一千億就是一千億。

一位主動投資人是否能多得到一些報酬，不在於他有沒有努力，而在於他有沒有比其他主動投資人更努力(許多以為多練功就會有更多報酬的主動投資人一直搞不懂這點)。

在這種固定總額的環境下，去跟別人比拼，會是疲憊異常的任務。你努力，其他人也會更努力，你如何確保一直能贏過他人。拿更多的時間來投入?其它休閒活動與親友往來的時間都不用了嗎?

在投資世界要跳脫這個困境有個簡單方法，指數化投資。輕鬆、毫不費力，你可以獲得平均報酬。

但很抱歉，醫療世界沒有”指數化行醫法”這種東西。當其他醫師全都更加努力時，你要維持相同的收入，也要更加努力。

你說，難道就沒有醫師重質不重量，好好的、慢慢的看診或開刀嗎?

我想，每一位醫師應該都很希望可以好好的、慢慢的看。一位病人解釋二三十分鐘，解釋到他完全滿意。患者高興，醫師也會自覺把工作做得很好，很有成就感。醫病關係會很好。

但現行制度不鼓勵這種行為。

在目前的給付制度下，做一個一樣的療程就是一樣的收入。不論品質是剛好及格還是技藝高超。

這就像硬性規定，市面上的蛋炒飯，不論用料好壞，不論好吃難吃，都只能賣一樣的價錢。

請問，那還有誰要做好吃的蛋炒飯?還是及格就好，儘量多賣?

技藝超群的醫師，不會因為高品質的服務而得到更多的報酬。他要更多的報酬，也只能多做。較高超的技巧只會讓他想要多做時，可以更容易得到大量的患者。

技藝超群的醫師無法好整以暇的每台都盡心去做，一天只開兩三台刀。他這樣做的收入，是一位技術一般，但一天可以開四到六台刀的醫師的一半。

這就是健保給付制度對每一項醫療行為都定下同一價格的後果。

重”量”的結果，就是民眾一定會持續處在候診等很久，看診一下下的狀況中。為什麼要等很久，因為有很多人要看。人多才有量多。看診為什麼一下下?因為有很多人要看，但一個診次的時間就是那麼多啊。

這種給付制度，很大部分決定了民眾會遇到怎樣的醫療場景。

我們使用這個制度，就必需Pay for it。不僅用錢付，也用我們所接受的醫療品質來付。

而有些民眾在繳納健保費後，往往有一種不看白不看的心態。會積極(或說是過度)的使用醫療資源。一個病，看台大、榮總、長庚，廣採各方建議，然後弄到自己昏頭轉向，不知聽誰的才好。身上的病還沒好，心理也要開始生病。

而各家醫療院所，為了”量”，也不會拒絕這種看病成性，把醫院當賣場在逛的患者。有人來，就看一下嘛。

在健保制度下，想要衝量的醫療院所配上不看白不看的民眾心態，真可謂一拍即合。兩個問題，互相中合敉平。

這些民眾浪費健保資源?

不，他們是浪費醫療資源。

瞭解總額支付制度之後，你就會分清，健保資源與醫療資源，是兩回事。

譬如一個愛看醫師的患者。原本看一個醫師就會解決的病，他看了三個醫師。假設原本看一個醫師只會帶來100點的健保申報，現在他看了三位，變成三倍，也就是300點。處理這個患者的總點數從100變成300，健保需要支付更多金錢嗎?

不必。這些更多的點數，只會造成稀釋，讓每點的價值變得更少而已。

健保資源，簡單的說就是健保給付的資金，不會因此有更大的消耗。

但為了處理這個患者三次看診的需求，各家醫療院要付出更多的人力與設備成本，消耗了更多醫療資源。

再多看一個例子，我們會更清楚總額制度的運作。

有時新聞會出現，有醫師假造看診記錄，A健保的報導。

其實這樣造假的醫師A不到健保，他是A其他照規定來的醫師的收入。

造假的醫師弄出再多虛報的點數，健保總額給付還是那多錢。健保資源的消耗仍維持一定。但這些多出的虛報點數，會降低每點所值的金錢。

譬如原先是十萬點對應十萬元的醫療總額給付。那麼就是一點一元。假如有位醫師造假，虛報多出了十萬點。那麼就是二十萬點對應十萬元的醫療給付，一點只剩0.5元。

造假的醫師會造成其他醫師收入減低，但不會造成健保支付增加。

這種新聞，把醫師當成貪得無厭的罪人。OK，或許這位有問題的醫師是這樣沒錯。但健保局不該去佔受害者的位置來搏取社會同情，他們躲在總額制的防護盾後安然無事。受害的，是許許多多默不出聲，實做實報的醫師。

許多民眾看到總額制度控制了醫療支出，讓自己不必再交更多的保費，會認同這樣的做法。這是一個政治正確的做法。

但這個制度造成醫界以量為目標，讓重質的醫師比不贏重量的醫師，讓民眾只能取得簡短的醫療服務，也讓誤會與糾紛更容易在倉促的醫療過程中產生。

解決掉表面上人人可見的大問題，卻讓整體社會付出隱而不顯的更大代價。

做一個討好眾人的政客，向來是比較簡單的為官之道。

讓更多人能看清事實的真相?

或許，這就是費心寫書的作者的目的了。

待續…

[lupin]

解決掉表面上人人可見的大問題，卻讓整體社會付出隱而不顯的更大代價。
做一個討好眾人的政客，向來是比較簡單的為官之道。
讓更多人能看清事實的真相?
或許，這就是費心寫書的作者的目的了。

「看清事實的真相」和「違反自己最大利益」是兩回事。非醫療人員很清楚健保總額制是「損醫利己最大化」的「好」制度，絕不可能反對。醫師除了逃離，就是等死。

[auricle]

[smallant]

寫得很好
但是一般民眾是不管這些的
因為這制度能讓他們以很少的掛號費到處吃飽飽

[auricle]

人民公社的制度....

怪的是人民公社的員工都很衝.....

[micoto]

看了更覺得可悲~~

連圈外人(綠角是圈外人對吧?)都看出衝量是沒有任何意義的
醫師們卻還在彼此廝殺，就連醫聲論壇內諸位大大也以創新高為樂....

我倒希望每年四季都是淡季，大戶不旺，小戶也不旺，
大家慢慢看病人，錢分得一樣多，生活品質卻好上許多!!

[lupin]

衝量是沒有任何意義的

原來創新低學校的學生才是真正的聰明人，最棒的蟻老校長萬歲！

[gary]

綠角真是鞭辟入裡
一針見血的點出健保的問題
很多醫界前輩還不自知
真是令人汗顏

[awaken]

綠角真是鞭辟入裡
一針見血的點出健保的問題
很多醫界前輩還不自知
真是令人汗顏

他們都心知肚明 卻繼續替老闆賣命 助紂為虐

[poki]

劉育志醫師&綠角的那位寫讀後的作者,
論述能力強, 寫得明白易懂

[Rebecca]

[joeyoung]

是誰設計健保總額?
談判時又是誰同意總額?
將台灣醫師帶入這條死胡同

[虎克]

姑且不論創新高或新低，諸位都知道，衝量只是手段，達到一定的獲利目標才是結果。
針對不斷湧入的醫療新血，不斷減少的收入和無限擴張的付出才是悲哀。

[poki]

看了更覺得可悲~~

連圈外人(綠角是圈外人對吧?)都看出衝量是沒有任何意義的
醫師們卻還在彼此廝殺，就連醫聲論壇內諸位大大也以創新高為樂....

我倒希望每年四季都是淡季，大戶不旺，小戶也不旺，
大家慢慢看病人，錢分得一樣多，生活品質卻好上許多!!

雖然合理門診量大家罵
健保局似乎早就想到醫生衝量的困境,
所以從合理門診量下手
公衛人也是相當聰明,
健保局成為接近單一買方, 醫生也只能乖乖地受擺佈

[NM]

是誰設計健保總額?
談判時又是誰同意總額?
將台灣醫師帶入這條死胡同

+1

[dtemer92]

看了更覺得可悲~~
連圈外人(綠角是圈外人對吧?)都看出衝量是沒有任何意義的

1. 綠角是正港的Medical Doctor
2. 邏輯推論很好, 可是一來若能簡化字數對民眾才念的下去, 二來民眾發現健保幫人民壓榨醫界, 他們更不會理會醫界
3. 逃離才是王道

[big T]

太理性
太邏輯
太說理
一個總額
就沒幾個民眾聽得懂
想要進一步說明總總的影響
民眾更不想聽了

[huangjauwen]

總額給付是個很好的制度

面對節節上漲的公務員薪水及獎金----應該也納入總額給付的概念

這樣一來,馬總統的薪水會從1個月40萬元變成1個月40萬點

才能抑制不斷上漲的龐大公務體系!!!!

[lupin]

總額給付是個很好的制度

面對節節上漲的公務員薪水及獎金----應該也納入總額給付的概念

這樣一來,馬總統的薪水會從1個月40萬元變成1個月40萬點

才能抑制不斷上漲的龐大公務體系!!!!

弱者如醫師才會被套上總額枷鎖，公務體系可強悍得很，賠錢年終照領

[wood]

解決掉表面上人人可見的大問題，卻讓整體社會付出隱而不顯的更大代價。
做一個討好眾人的政客，向來是比較簡單的為官之道。
讓更多人能看清事實的真相?
或許，這就是費心寫書的作者的目的了。

「看清事實的真相」和「違反自己最大利益」是兩回事。非醫療人員很清楚健保總額制是「損醫利己最大化」的「好」制度，絕不可能反對。醫師除了逃離，就是等死。

魯冰大思路清晰~

就算全部的鄉民都了解健保總額的真相，大家還是會支持健保總額的!!!
因為這是符合全民最大利益的公約數~

[CHIASHUNL]

像國外強而有力的工會才是對抗資方最有力武器

[chienchun]

[flankkimo]

看了更覺得可悲~~

連圈外人(綠角是圈外人對吧?)都看出衝量是沒有任何意義的
醫師們卻還在彼此廝殺，就連醫聲論壇內諸位大大也以創新高為樂....

我倒希望每年四季都是淡季，大戶不旺，小戶也不旺，
大家慢慢看病人，錢分得一樣多，生活品質卻好上許多!!

綠角是圈內人喔
據我所知是台大雲林分院眼科醫師
不過我想他應該可以很快靠理財就脫出這個圈子了吧

[roach1971]

太理性
太邏輯
太說理
一個總額
就沒幾個民眾聽得懂
想要進一步說明總總的影響
民眾更不想聽了

這的確是個難題

[maybeyou]

報告
綠角不是圈外人
是眼科醫師

[mowball]

報告
綠角不是圈外人
是眼科醫師

google
綠角 出生：1977年學歷：台灣大學醫學系經歷：著作：《股海勝經》
從2007年第4季開始，網路上冒出一個「綠角財經筆記」部落格，格主是位醫生，投資資歷也不算長，取名「綠角」（Greenhorn），就是取其「菜鳥」、「初學者」的意思。但這位投資「菜鳥」，寫起投資文章卻毫不含糊生澀，深深打中投資大眾的心，以致長期占據專門統計部落格瀏覽人次的「部落格觀察」財經投資類前5名，甚至連專業高手也大力給予掌聲，另一位知名部落客「總幹事」黃國華，就盛讚綠角未來可能成為「台灣新一代的投資理論宗師」。


----------只有圈內人才知總額給付制之惡

[Liberty]

論述得很棒. 醫界真是藏龍臥虎, 人才濟濟 !

但一直有個疑問 : 我們為何獨缺領導醫界走出困境的人才 ?

[X-MAN]

好奇問個問題,如果你是普羅大眾,有本書告訴你因為醫師受到壓榨換取人民便宜醫療服務時,普羅大眾的反應是趕快拯救水深火熱的醫師還是慶幸得到便宜醫療服務?

如果換個角度告訴人民天下沒有白吃的午餐,違反常態大自然終將反撲而且代價是普羅大眾的健康時,人民腦海裏又在想什麼呢?

[dtemer92]

好奇問個問題,如果你是普羅大眾,有本書告訴你因為醫師受到壓榨換取人民便宜醫療服務時,普羅大眾的反應是趕快拯救水深火熱的醫師還是慶幸得到便宜醫療服務?

福利制度有僵固性，給出去的就收不回來
所以西班牙，希臘才會搞到今天的地步
大家都知道凱恩斯的經濟理論是在超支自己子孫的預算，
可是為何擴大政府支出救經濟仍然是全世界的主流？
為何樽節措施仍然激起歐豬人民的罷工與反抗？

所以，
台灣人民難道會比歐豬國家來的有智慧？
大撤大悟，願意自己縮衣節食來換取國家以及健保永續生存？
願意自己放棄健保廉價照顧人民健康的福利？

還是他們認為醫師仍然屬於相對高收入族群，醫師只是在哭么，根本是貪得無饜
醫界應該共體時艱，體會老百姓萬物皆漲的辛苦，
從醫師口袋拿些錢出來，社會重分配，合理！

從民眾角度看，這一切豁然開朗！

[X-MAN]

dtemer92

--可是為何擴大政府支出救經濟仍然是全世界的主流？
為何樽節措施仍然激起歐豬的罷工與反抗？

所以，回到台灣的主題來
台灣人民難道會比歐豬國家來的有智慧？願意自己縮衣節食來換取國家以及健保永續生存？
願意自己放棄健保廉價照顧人民健康的福利？

還是他們認為醫師仍然屬於相對高收入族群，
大家共體時艱，不得漲健保費讓醫師好過些？

我覺得與智慧無關而是人性,即使醫師淪為貧戶,也沒人在乎,除非看到迫切的反噬.